Abstrakt
Urachal zbytek anomálie jsou méně časté u dospělých a může být zaměňována s řadou klinických stavů, při symptomatické nebo infikované. Vesicourachální divertikulum je nejvzácnějším typem, což představuje přibližně 3% až 5% vrozených urachálních anomálií. Hlásíme případ 42leté pacientky, která se na pohotovostním oddělení představila s bolestí břicha a hmatatelnou břišní hmotou. Infikované vesicourachal divertikl byl diagnostikován po zpracování studie a byl zpočátku léčeni intravenózní terapie antibiotiky a odvodnění urachal divertikl močového měchýře prostřednictvím JJ stent. Nakonec pacient podstoupil otevřenou chirurgickou excizi urachálního zbytku. Pooperační průběh byl bez komplikací, a histopatologické vyšetření potvrdilo diagnózu vesicourachal divertikl. Doporučujeme drenáž infikované vesicourachal divertikl přes měchýře JJ stentu uvnitř jeho lumen během cystoskopie, jako alternativa k perkutánní drenáž je uvedeno v literatuře.
1. Úvod
Urachal zbytek anomálie jsou vzácné v dospělosti, se uvádí incidence 1 : 5000 u dospělých, a vyšší prevalence u mužů než u žen v poměru 2 : 1 . Urachus je embryologický pozůstatek cloaky a alantois, a neúplné vyhlazení jeho lumenu má za následek čtyři různé typy urachálních anomálií . Vesicourachal divertikl, kde je přetrvávání vezikálním část urachus, je nejvíce neobvyklé, což představuje přibližně 3% až 5% vrozených urachal anomalies . Je obecně asymptomatická a náhodně objevená při zobrazovacích studiích . Infekce je nejčastější komplikací urachálních zbytků a může se projevit nespecifickými příznaky břicha nebo pánve. Pokud se urachální divertikula stane symptomatickou nebo infikovanou, je indikována chirurgická léčba .
2. Případě Prezentace
42-rok-stará žena prezentovány na pohotovost si stěžuje na postupně se zhoršující bolesti v podbřišku na 2 dny trvání. Její minulá anamnéza byla všední, a hysterektomie a apendektomie byly hlášeny z její chirurgické anamnézy. Při fyzickém vyšetření byla zjištěna difúzní citlivost v dolní části břicha a hmatatelná střední linie suprapubické hmoty. Zpočátku bylo podezření na uvězněnou incizní kýlu. Její životní funkce byly stabilní. Laboratorní testy odhalily leukocytózu s 77.2% Převaha neutrofilů a vysoký C-reaktivní protein 93,4 mg / L. analýza moči byla normální a kultivace moči nevykazovala žádný bakteriální růst. Abdominální ultrasonografie (US) odhalila cystickou lézi sahající od pupku po kopuli močového měchýře, měření a volnou tekutinu ve vaku Douglas. Počítačová Tomografie (CT) ukázalo, cystická léze s periferní vylepšení vyplývající z močového měchýře dome a rozšiřuje se na pupeční oblast, což vedlo k podezření na diagnózu infikované urachal divertikl (obrázky 1 a 2). Navíc byla provedena cystografie, která také odhalila nálezy kompatibilní s infikovaným urachálním divertikulem (obrázek 3). Počáteční léčba zahrnovala empirickou intravenózní širokospektrální antibiotickou terapii ciprofloxacinem 400 mg dvakrát denně. Cystoskopie odhalila otvoru infikovaných vesicourachal divertikl, který byl úzký s purulentní obsah, takže JJ stent byl umístěn pro odvodnění. O tři měsíce později, pacient podstoupil plánované otevřené chirurgické excize urachal zbytek včetně manžety normálního močového měchýře, přes infraumbilical vertikální středové čáry řezu (obrázky 4-6). Pooperační průběh byl bezproblémový a pacient byl propuštěn 9. pooperační den s močovým katétrem na místě. Při následné návštěvě ve dvou týdnech byl katétr odstraněn a pacient zůstal asymptomatický. Histopatologické vyšetření potvrdilo diagnózu vesikourachálního divertikula.
3. Diskuse
urachus, nebo střední pupeční vazu, je midline duktální zbytek allantois a kloaky, která spojuje anterosuperior močového měchýře k pupku. Tento vláknitý zbytek se nachází extraperitoneally v prostoru Retzius (nebo retropubický prostor), mezi příčnou fascii vpředu a parietální peritoneum posteriorly. Pohybuje se od 3 do 10 cm na délku a obvykle má přibližný průměr 8 až 10 mm . Histologicky, urachus je složen ze tří vrstev, vnitřní vrstva je lemována přechodného epitelu v 70% případů a s cylindrického epitelu v 30%, střední submukózní vrstva pojivové tkáně, a nejvzdálenějším svalové vrstvy v kontinuu s detruzoru. Byly však také popsány urachální zbytky bez epiteliální výstelky .
urachus involvuje před narozením a zůstává jako pás pojivové tkáně, střední pupeční VAZ. Neúplné obliterace urachus výsledky do čtyř typů vrozených vad, jako jsou urachus patent (50%), v němž komunikace mezi močového měchýře a pupku existují, pupeční-urachal sinus (15%), v nichž urachus se otevírá do pupku a výtok z pupku může být přítomen, vesicourachal divertikl (3-5%), v nichž urachus má široký patent otevírání do močového měchýře, a urachal cyst (30%), v nichž urachus zahrnuje cysta-jako léze v jeho délka . Patentový urachus je čistě vrozený, zatímco ostatní typy se mohou po narození normálně uzavřít, ale znovu se otevírají ve spojení s podmínkami, které jsou často kategorizovány jako získaná onemocnění. Patří mezi ně infekce a novotvary . S rozšířeným používáním zobrazovací, více asymptomatické případy jsou identifikovány, a podle nedávné studie, urachal cyst jsou nejběžnější typ, což představuje 69% .
Urachal zbytky mohou zůstat asymptomatické, ale při komplikované infekce mohou být zaměněny s jinými břišní nebo pánevní onemocnění v klinické vyšetření nebo se zhoubnými nádory v zobrazování, vzhledem k nespecifické příznaky . Vesikourachální divertikuly jsou obecně asymptomatické, protože obvykle mají velký otvor a dobře odtékají do močového měchýře, což snižuje možnost komplikací . Nicméně, malý otvor může vést ke sbírání trosek nebo intraurachal kamenů intermitentní okluzi lumen, což má za následek klinické prezentace infekcí močových cest, hmatatelná hmota, nebo akutní bolest břicha, kdyby prasklo . Zvýšená prevalence karcinomu po pubertě je také hlášena ve spojení s vesicourachální divertikulou . V tomto případě cystoskopie odhalila malý otvor divertikulu do močového měchýře, který byl zablokován, což vedlo k infekci. To bylo také prokázáno CT cystografií, kde nebyl rozptýlen Žádný kontrastní materiál uvnitř lumenu divertikula.
urachus se nachází v klinicky tiché oblasti, takže klinické příznaky v případě infekce nebo novotvaru mohou být nespecifické, zpožděné nebo chybějící . Pacienti s infekcí se může objevit bolest břicha s něhou a hmatatelná hmota, stejně jako v tomto případě, horečka, zarudnutí kůže, hnisavé infekce močových výtok a dysurie nebo jako akutní břicho . Laboratorní testy mohou vykazovat známky zánětu, jako je zvýšená rychlost sedimentace nebo leukocytóza. Při analýze moči chybí bakteriurie a pyurie ve více než 80% a kultura moči je negativní, jako v tomto případě. V důsledku toho, infikované urachal zbytky mohou být zaměněny s širokým spektrem nemocí, jako jsou komplikované Meckelova divertiklu, akutní prostatitida, akutní zánět slepého střeva, ovariální torze, endometriózy, recidivující infekce močových cest, břišní křečovité bolesti neznámého původu, nebo uvězněn kýly . V případě hlášených, prezentace a fyzikální vyšetření navrhl uvězněného pupeční kýla jako převládající patologie, před zobrazovací studie odhalila, infikované urachal cyst . Podobně v tomto případě bylo původně podezření na uvězněnou incizní kýlu.
Abdominální US, CT, MRI, cystografie, sinography, a cystoskopie může pomoci při diferenciální diagnostice a mohou ukázat vztah infikovaných urachal anomálie s okolní tkáně a okolních orgánů . Nálezy zobrazovacích vyšetření, jako jsou komplexní echogenicity se na NÁS a heterogenní útlum s proměnnou zvýšení kontrastu při CT vyšetření je obtížné odlišit infikované urachal pozůstatek z urachal karcinom. Ve většině případů může být pro diagnostiku a terapeutické plánování nezbytná perkutánní biopsie jehly nebo aspirace tekutin . Přítomnost hematurie, hmatatelné suprapubické hmoty a kalcifikace na CT (70% případů) je však diagnostická pro urachální karcinom . Urachal karcinomy jsou vzácné, tvoří méně než 1% rakoviny močového měchýře, a jsou obvykle tiché, protože jejich extraperitoneální místo, s špatnou prognózu vzhledem k pozdní prezentace a pokročilé onemocnění s místní invaze .
počáteční léčba infikovaných urachálních anomálií by měla zahrnovat širokospektrální antibiotickou terapii kombinovanou s perkutánní nebo chirurgickou drenáží. Celková chirurgická excize by měla být provedena po vymizení infekce . Tento dvoustupňový přístup je většinou považován za léčbu volby . Zdůrazňuje řešení infekce před chirurgickým zákrokem jako lepší, pro snížení rizika pooperačních komplikací, jako je infekce rány nebo únik moči, a také pro snížení pobytu v nemocnici . Nicméně, primární excize urachal zbytek, než zánět odezní byla také hlášena, a to může být považován za bezpečný v případě izolovaných urachal cyst infekce . Dvoustupňový přístup může být vhodnější při zvládání případů komplikovaných píštělí močového měchýře, velkými abscesy a sepsí . Tento případ byl považován za komplikovaný kvůli komunikaci s močovým měchýřem, proto byla jako první krok provedena antibiotická terapie a drenáž. Neprováděli jsme však perkutánní nebo chirurgickou drenáž, jak je popsáno v literatuře . Infikované vesikourachální divertikulum bylo vypuštěno močovým měchýřem umístěním JJ stentu do jeho lumenu během cystoskopie. Podle našich znalostí není v literatuře popsáno nic podobného. Považujeme umístění JJ stentu jako jednoduchý, bezpečný a efektivní technika pro drenáž infikované vesicourachal divertikl s úzkým otvorem do močového měchýře.
doporučené chirurgické přístup pro všechny typy urachal anomalies je kompletní excize urachal zbytek, aby se zabránilo 30% riziko infekce opakování a potenciál maligní transformace, později v životě . Anomálie, které sahají do močového měchýře, jako je patentový urachus a vesicourachální divertikulum, navíc vyžadují resekci manžety normálního močového měchýře. Tato radikální excize vyžaduje odstranění urachu a každého mediálního pupečníku spolu s přilehlým pobřišnicí z pupku do kopule močového měchýře . V tradiční otevřené chirurgické technice se používá infraumbilický příčný nebo svislý středový řez . Laparoskopická operace je bezpečná a účinná technika, alternativou k otevřené operaci v řízení urachal zbytky, s výhodami minimální invazivnost . Byl také hlášen robotický přístup.
4. Závěr
Vesicourachal diverticulum je nejvíce neobvyklý typ urachálních zbytkových anomálií. Ačkoli je zřídka zjištěna a ještě vzácněji se projevuje příznaky infekce, měla by být zvážena v diferenciální diagnostice případů s bolestí břicha. Kvůli nespecifickým příznakům při prezentaci jsou pro konečnou diagnózu nezbytné zobrazovací studie, jako je ultrazvuk, počítačová tomografie a cystoskopie. Počáteční léčba infikované urachální divertikuly by měla zahrnovat antibiotickou terapii kombinovanou s adekvátní drenáží. Chtěli bychom přidat odvodnění přes měchýře JJ stentu uvnitř divertiklu jako alternativa k perkutánní drenáž je uvedeno v literatuře. Celková excize urachálního zbytku, včetně resekce manžety normálního močového měchýře, sestává z konečné léčby, aby se zabránilo recidivě infekce nebo budoucí malignitě.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.