Resumen
Las anomalías de remanentes uracales son poco frecuentes en adultos y pueden confundirse con una variedad de afecciones clínicas cuando son sintomáticas o están infectadas. El divertículo vesicouracal es el tipo más raro, representando aproximadamente del 3 al 5% de las anomalías uraquales congénitas. Presentamos el caso de una paciente de 42 años de edad, que acudió al servicio de urgencias con dolor abdominal inferior y masa abdominal palpable. Se diagnosticó un divertículo vesicouraqual infectado después de estudios de imagen y se trató inicialmente con terapia antibiótica intravenosa y drenaje del divertículo uraqual a la vejiga urinaria a través de un stent JJ. Finalmente, el paciente se sometió a una escisión quirúrgica abierta del remanente uracal. El curso postoperatorio fue sin incidentes y el examen histopatológico confirmó el diagnóstico de divertículo vesicouracal. Se recomienda el drenaje de un divertículo vesicouracal infectado a través de la vejiga mediante la colocación de un stent JJ dentro de su lumen durante la cistoscopia, como alternativa al drenaje percutáneo reportado en la literatura.
1. Introducción
Las anomalías remanentes de uraco son raras en la edad adulta, con una incidencia reportada de 1 : 5000 en adultos, y una prevalencia más alta en hombres que en mujeres con una relación de 2 : 1 . El uraco es un remanente embriológico de la cloaca y el alantoides , y la obliteración incompleta de su lumen resultados en cuatro diferentes tipos de anomalías del uraco . El divertículo vesicouracal, donde hay una persistencia de la porción vesical del uraco, es el más infrecuente, representando aproximadamente del 3 al 5% de las anomalías uraquales congénitas . Generalmente es asintomática y se descubre de forma incidental en estudios de imagen . La infección es la complicación más común de los restos uracales y puede presentarse con síntomas abdominales o pélvicos inespecíficos. Cuando los divertículos uraquales se vuelven sintomáticos o se infectan, está indicado el manejo quirúrgico .
2. Presentación del caso
Una mujer de 42 años de edad se presentó al servicio de urgencias quejándose de dolor abdominal inferior de deterioro progresivo de 2 días de duración. Su historial médico anterior no era notable, y se informó de histerectomía y apendicectomía a partir de su historial quirúrgico. En el examen físico, se encontró sensibilidad difusa en la parte inferior del abdomen y una masa suprapúbica palpable de la línea media. Inicialmente se sospechó una hernia incisional encarcelada. Sus signos vitales estaban estables. Las pruebas de laboratorio revelaron leucocitosis de con 77.Predominio de neutrófilos al 2% y proteína C reactiva alta de 93,4 mg / L. El análisis de orina fue normal y el cultivo de orina no mostró crecimiento bacteriano. La ecografía abdominal (EE.UU.) reveló una lesión quística que se extendía desde el ombligo hasta la cúpula de la vejiga, midiendo y liberando líquido en la bolsa de Douglas. La tomografía computarizada (TC) reveló una lesión quística con realce periférico que surgió de la cúpula de la vejiga y se extendió a la región umbilical, lo que llevó a un diagnóstico sospechoso de un divertículo uraqual infectado (Figuras 1 y 2). Una cistografía se realizó además que también reveló hallazgos compatibles con un uraco infectado divertículo (Figura 3). El tratamiento inicial incluyó terapia antibiótica intravenosa empírica de amplio espectro con ciprofloxacino 400 mg dos veces al día. La cistoscopia reveló el orificio del divertículo vesicouracal infectado, que era estrecho con contenido purulento, por lo que se colocó un stent JJ para el drenaje. Tres meses después, el paciente se sometió a una escisión quirúrgica abierta programada del remanente uraqual, que incluía un manguito de vejiga normal, a través de una incisión vertical de línea media infraumbilical (Figuras 4-6). El curso postoperatorio fue sin incidentes y el paciente fue dado de alta el 9º día postoperatorio con el catéter urinario colocado. En una visita de seguimiento a las dos semanas, se retiró el catéter y el paciente permaneció asintomático. El examen histopatológico confirmó el diagnóstico de divertículo vesicouracal.
3. Discusión
El uraco, o ligamento umbilical medio, es un remanente ductal de la línea media del alantois y la cloaca que conecta la vejiga anterosuperior con el ombligo. Este remanente fibroso se encuentra extraperitonealmente en el espacio de Retzius (o espacio retropúbico), entre la fascia transversal anterior y el peritoneo parietal posterior. Varía de 3 a 10 cm de longitud, y comúnmente tiene un diámetro aproximado de 8 a 10 mm. Histológicamente, el uraco se compone de tres capas, una capa interna revestida de epitelio de transición en el 70% de los casos y con epitelio cilíndrico en el 30%, una capa submucosa media de tejido conectivo y una capa muscular más externa en continuo con el músculo detrusor. Sin embargo, también se han descrito restos uracales sin revestimiento epitelial .
El uraco involuciona antes del nacimiento y permanece como una banda de tejido conectivo, el ligamento umbilical mediano. La obliteración incompleta del uraco resultados en cuatro tipos de anomalías congénitas tales como uraco permeable (50%) en la cual la comunicación entre la vejiga y el ombligo existen, umbilical-uraco sinusal (15%) en los que el uraco se abre en el ombligo y drenaje desde el ombligo puede estar presente, vesicourachal divertículo (3-5%) en los que el uraco tiene una amplia apertura de patentes en la vejiga, y el quiste de uraco (30%) en los que el uraco abarca un quiste lesión similar dentro de su longitud . El uraco patente es puramente congénito, mientras que los otros tipos pueden cerrarse normalmente después del nacimiento, pero reabrirse en asociación con afecciones que a menudo se clasifican como enfermedades adquiridas. Estos incluyen infecciones y neoplasias . Con el uso generalizado de imágenes, se identifican más casos asintomáticos y, según un estudio más reciente, los quistes uraquales son el tipo más común, representando el 69% .
Los restos uraquales pueden permanecer asintomáticos, pero cuando se complican por infección, pueden confundirse con otras enfermedades abdominales o pélvicas en el examen clínico o con tumores malignos en las imágenes, debido a síntomas inespecíficos . Los divertículos vesicouracales generalmente son asintomáticos, ya que generalmente tienen una abertura grande y drenan bien hacia la vejiga, lo que disminuye la posibilidad de complicaciones . Sin embargo, una abertura pequeña puede conducir a la recolección de escombros o a la formación de cálculos intrauriculares a partir de la oclusión intermitente de la luz, lo que resulta en la presentación clínica de infecciones del tracto urinario, masa palpable o dolor abdominal agudo si se rompe . También se notificó un aumento de la prevalencia de carcinoma después de la pubertad en relación con los divertículos vesicouracales . En el presente caso, la cistoscopia reveló una pequeña abertura del divertículo hacia la vejiga, la cual estaba bloqueada y condujo a la infección. Esto también se demostró con la cistografía por TAC en la que no se difundió material de contraste dentro de la luz del divertículo.
El uraco se encuentra en un área clínicamente silenciosa, por lo que los signos clínicos en caso de infección o neoplasia pueden ser inespecíficos, retardados o ausentes . Los pacientes con infección pueden presentar dolor abdominal con sensibilidad y masa palpable, como en el presente caso, fiebre, eritema, secreción urinaria purulenta y disuria o como abdomen agudo . Las pruebas de laboratorio pueden mostrar signos de inflamación, como velocidad de sedimentación elevada o leucocitosis. En el análisis de orina, la bacteriuria y la piuria están ausentes en más del 80% y el cultivo de orina es negativo , como en el presente caso. En consecuencia, los restos uraquales infectados se pueden confundir con un amplio espectro de enfermedades, como divertículo de Meckel complicado, prostatitis aguda, apendicitis aguda, torsión ovárica, endometriosis, infecciones recurrentes del tracto urinario, dolor cólico abdominal de origen desconocido o hernia encarcelada . En un caso reportado, la presentación y el examen físico sugirieron una hernia umbilical encarcelada como patología predominante, antes de que los estudios de imágenes revelaran un quiste uracal infectado . Del mismo modo, en el presente caso, se sospechó inicialmente una hernia incisional encarcelada.
US abdominal, tomografía computarizada, resonancia magnética, cistografía, sinografía y cistoscopia pueden ayudar con el diagnóstico diferencial y pueden mostrar la relación de la anomalía uraqual infectada con el tejido circundante y los órganos adyacentes . Los hallazgos de imágenes, como la ecogenicidad compleja en EE. UU. y la atenuación heterogénea con realce de contraste variable en la tomografía computarizada, dificultan la diferenciación de un remanente uraqual infectado del carcinoma uraqual. En la mayoría de los casos, la biopsia con aguja percutánea o la aspiración de líquido pueden ser necesarias para el diagnóstico y la planificación terapéutica . Sin embargo, la presencia de hematuria, masa suprapúbica palpable y calcificaciones en la TC (70% de los casos) es un diagnóstico para el carcinoma uraqual . Los carcinomas uraquales son poco frecuentes y representan menos de 1% de los cánceres de vejiga y, por lo general, son silenciosos debido a su ubicación extraperitoneal, con un pronóstico precario debido a la presentación tardía y la enfermedad avanzada con invasión local .
El tratamiento inicial de las anomalías uraquales infectadas debe incluir terapia antibiótica de amplio espectro, combinada con drenaje percutáneo o quirúrgico. La escisión quirúrgica total se debe realizar después de que la infección haya desaparecido . Este enfoque en dos etapas es considerado por la mayoría como el tratamiento de elección . Enfatiza la resolución de la infección antes de la intervención quirúrgica como superior, para reducir el riesgo de complicaciones postoperatorias, como infección de heridas o fuga de orina, así como para reducir la estancia hospitalaria . Sin embargo, también se ha informado de la escisión primaria del remanente uraqual antes de que disminuya la inflamación, y puede considerarse segura en casos de infección aislada de quistes uraquales . El abordaje en dos etapas puede ser más apropiado para el manejo de casos complicados por fístula vesical, abscesos grandes y sepsis . El presente caso se consideró complicado debido a la comunicación con la vejiga, por lo que la terapia antibiótica y el drenaje se implementaron como primer paso. Sin embargo, no se realizó drenaje percutáneo o quirúrgico como se describe en la literatura . El divertículo vesicouracal infectado se drenó a través de la vejiga, colocando un stent JJ dentro de su lumen durante la cistoscopia. Hasta donde sabemos, no se describe nada similar en la literatura. Consideramos la colocación de un stent JJ como una técnica simple, segura y eficaz para el drenaje de un divertículo vesicouracal infectado con una abertura estrecha a la vejiga.
El abordaje quirúrgico recomendado para todos los tipos de anomalías uraquales es la escisión completa del remanente uraqual, con el fin de evitar el riesgo de recurrencia de infección del 30% y el potencial de transformación maligna en el futuro . Las anomalías que se extienden a la vejiga, como el uraco persistente y el divertículo vesicouracal, requieren además la resección de un manguito de vejiga normal. Esta escisión radical requiere extirpar el uraco y cada ligamento umbilical medial, junto con el peritoneo adyacente desde el ombligo hasta la cúpula de la vejiga . En la técnica quirúrgica abierta tradicional, se utiliza una incisión de línea media transversal o vertical infraumbilical . La cirugía laparoscópica es una técnica segura y eficaz, alternativa a la cirugía abierta en el manejo de los restos uracales, con las ventajas de una invasión mínima . También se ha informado de un enfoque asistido por robot .
4. Conclusión
El divertículo vesicouracal es el tipo más infrecuente de anomalías remanentes uracales. Aunque rara vez se detecta y, aún más raramente, presenta síntomas de infección, debe considerarse en el diagnóstico diferencial de los casos con dolor abdominal. Debido a los síntomas inespecíficos en el momento de la presentación, los estudios de imágenes como el ultrasonido, la tomografía computarizada y la cistoscopia son esenciales para el diagnóstico final. El tratamiento inicial de los divertículos uraquales infectados debe incluir terapia antibiótica combinada con un drenaje adecuado. Nos gustaría agregar drenaje a través de la vejiga mediante la colocación de un stent JJ dentro del divertículo como alternativa al drenaje percutáneo reportado en la literatura. La escisión total del remanente uraqual, incluida la resección de un manguito de vejiga normal, consiste en el tratamiento final, con el fin de prevenir la recurrencia de la infección o la malignidad futura.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.