Abstrakti
Urachal remontin poikkeavuudet ovat melko harvinaisia aikuisilla ja ne voidaan sekoittaa erilaisiin kliinisiin tiloihin, kun ne oireilevat tai ovat infektoituneita. Vesicourachal divertikkeli on harvinaisin tyyppi, osuus noin 3% – 5% synnynnäisistä urachal anomalioista. Raportoimme tapauksesta 42-vuotiaalle naispotilaalle, joka esitti päivystykseen alavatsakipua ja tunnustelevaa vatsamassaa. Infektoitunut vesicourachal divertikkeli diagnosoitiin kuvantamistutkimusten jälkeen ja sitä hoidettiin aluksi suonensisäisellä antibioottihoidolla ja valuttamalla urachal divertikkeli virtsarakkoon JJ-stentin kautta. Lopulta potilas leikattiin avoimella kirurgisella leikkauksella urakalin jäännöksestä. Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään, ja histopatologinen tutkimus vahvisti vesicourachal divertikkelin diagnoosin. Suosittelemme salaojitus tartunnan vesicourachal divertikkeli kautta virtsarakon JJ stent sijoitus sisällä sen lumen aikana kystoskopia, vaihtoehtona perkutaaninen salaojitus raportoitu kirjallisuudessa.
1. Johdanto
Urakaalin jäännöspoikkeamat ovat harvinaisia aikuisiällä, ja niitä on raportoitu esiintyvän 1 : 5000 aikuisilla, ja yleisyys miehillä on suurempi kuin naisilla suhdeluvulla 2 : 1 . Urakhos on klaakan ja allantois ’ n embryologinen jäännös , ja sen lumenin epätäydellinen häviäminen johtaa neljään erityyppiseen urakaalin anomaliaan . Vesicourachal divertikkeli, jossa on pysyvyys vesikaalisen osan urachus, on kaikkein harvinaista, osuus noin 3%: sta 5% synnynnäinen urachal poikkeavuuksia . Se on yleensä oireeton ja löydetään sattumanvaraisesti kuvantamistutkimuksissa . Infektio on yleisin komplikaatio urachal jäänteitä ja voi esiintyä epäspesifinen vatsan tai lantion oireita. Kun urachal diverticula tulee oireenmukainen tai tartunnan, kirurginen hoito on aiheellista .
2. Tapausesittely
hätäkeskukseen saapui 42-vuotias nainen, joka valitti 2 vuorokautta kestänyttä asteittain pahenevaa alavatsakipua. Hänen aiempi sairaushistoriansa ei ollut merkittävä, ja kohdun ja umpilisäkkeen poistot raportoitiin hänen kirurgisesta historiastaan. Lääkärintarkastuksessa havaittiin diffuusia arkuutta alavatsassa ja käsin kosketeltavaa keskiviivan suprapubista massaa. Aluksi epäiltiin viiltohaavaa. Elintoiminnot olivat vakaat. Laboratoriokokeet paljastivat leukosytoosin 77: llä.2%: n neutrofiilien hallitsevuus ja korkea C-reaktiivinen proteiini, 93, 4 mg/L. virtsa-analyysi oli normaali eikä virtsaviljelmässä havaittu bakteerikasvua. Vatsan ultraäänitutkimus (US) paljasti kystinen vaurio ulottuu navan virtsarakon kupoli, mittaus , ja vapaata nestettä pussissa Douglas. Tietokonetomografia (TT) paljasti kystisen vaurion, johon liittyi virtsarakon kupolista johtuva ja napanuoran alueelle ulottuva perifeerinen lisälaite, mikä johti siihen, että epäiltiin infektoituneen urakaalin divertikkelin diagnoosia (Kuvat 1 ja 2). Lisäksi suoritettiin kystografia, joka paljasti myös infektoituneen urakaalin divertikkelin kanssa yhteensopivat löydökset (kuva 3). Aloitushoitona käytettiin empiiristä laajakirjoista laskimonsisäistä antibioottihoitoa siprofloksasiinilla 400 mg kahdesti vuorokaudessa. Kystoskopia paljasti aukon tartunnan vesicourachal divertikkeli, joka oli kapea märkivä sisältö, joten JJ stentti oli sijoitettu kautta salaojitus. Kolme kuukautta myöhemmin potilaalle tehtiin urakaalin jäännöksen avoleikkaus, johon kuului normaalin rakon mansetti, infrapunaisen pystysuoran keskiviivan viillon kautta (kuvat 4-6). Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään, ja potilas kotiutettiin 9. leikkauksen jälkeisenä päivänä virtsakatetri paikallaan. Kahden viikon seurantakäynnillä katetri poistettiin, ja potilas pysyi oireettomana. Histopatologinen tutkimus vahvisti diagnoosin vesicourachal divertikkeli.
3. Keskustelu
urachus eli mediaaninivelten nivelside on allantoisien keskiviivan duktaalijäänne ja klaappa, joka yhdistää anterosuperiorin rakon napaan. Tämä kuitumainen jäänne sijaitsee ekstraperitoneaalisesti Retziuksen (tai retropubisen tilan) alueella, poikittaisfaskian ja päälakiperitoneumin välissä posteriorisesti. Sen pituus vaihtelee 3-10 cm: n välillä, ja sen halkaisija on yleensä noin 8-10 mm . Histologisesti, urachus koostuu kolmesta kerroksesta, sisempi kerros vuorattu siirtymäepiteelin 70% tapauksista ja columnar epiteelin 30%, keskimmäinen submucosal kerros sidekudoksen, ja uloin lihaksikas kerros jatkumossa detrusor lihas. Urakaalin jäänteitä, joissa ei ole epiteelikuorta, on kuitenkin kuvattu myös .
urakuusi kietoutuu ennen syntymäänsä ja jää sidekudossiteeksi, mediaaniseksi napanuoran nivelsiteeksi. Urachuksen epätäydellinen häviäminen johtaa neljäntyyppisiin synnynnäisiin poikkeavuuksiin, kuten patentti urachus (50%), jossa virtsarakon ja navan välinen kommunikaatio on olemassa, napanuoran sinus (15%), jossa urachus avautuu navan sisään ja tyhjennys navasta voi olla läsnä, vesicourachal diverticulum (3-5%), jossa urachus on laaja patentti aukko virtsarakkoon, ja urachal kysta (30%), jossa urachus kattaa kystamaisen leesion sen pituudessa . Patentti urachus on puhtaasti synnynnäinen, kun taas muut tyypit voivat sulkeutua normaalisti syntymän jälkeen, mutta avata uudelleen yhdessä olosuhteissa, jotka luokitellaan usein hankittuja sairauksia. Näitä ovat infektio ja kasvain . Kuvantamisen yleistyessä oireettomia tapauksia havaitaan enemmän, ja uudemman tutkimuksen mukaan urakaalikystat ovat yleisin tyyppi, niiden osuus on 69 prosenttia .
Urakaalin jäänteet voivat pysyä oireettomina, mutta infektion komplisoimina ne voidaan sekoittaa muihin vatsa-tai lantiosairauksiin kliinisessä tutkimuksessa tai pahanlaatuisiin kasvaimiin kuvantamisessa epäspesifisten oireiden vuoksi . Vesicourachal diverticula ovat yleensä oireettomia, koska niillä on yleensä suuri aukko ja valua hyvin virtsarakon, vähentää mahdollisuutta komplikaatioita . Kuitenkin, pieni aukko voi johtaa roskien keräämistä tai intraurachal kiven muodostumista ajoittainen okkluusio lumen, jolloin kliininen esitys virtsatieinfektiot, palpable massa, tai akuutti vatsakipu, jos revennyt . Myös vesicourachal diverticula-hoidon yhteydessä on raportoitu lisääntyneestä karsinooman esiintyvyydestä murrosiän jälkeen . Tässä tapauksessa kystoskopia paljasti pieni aukko divertikkeli virtsarakon, joka oli tukossa johtaa infektioon. Tämä osoitettiin myös CT-kystografiassa, jossa divertikkulumen sisään ei hajonnut varjoainetta.
urakus sijaitsee kliinisesti hiljaisella alueella, joten infektion tai kasvaimen kliiniset oireet voivat olla epäspesifisiä, viivästyneet tai puuttuvat . Infektiopotilailla voi esiintyä vatsakipua, johon liittyy arkuutta ja käsin kosketeltavaa massaa, kuten tässä tapauksessa, kuumetta, punoitusta, märkivää virtsavuotoa ja dysuriaa tai akuuttia vatsan aluetta . Laboratoriokokeissa voi ilmetä tulehduksen merkkejä, kuten kohonnutta sedimentaationopeutta tai leukosytoosia. Virtsa-analyysissä bakteriuria ja pyuria puuttuvat yli 80 prosentilta ja Virtsaviljely on negatiivinen , kuten tässä tapauksessa. Näin ollen tartunnan urakaalin jäänteitä voidaan sekoittaa monenlaisia sairauksia, kuten monimutkainen Meckelin divertikkeli, akuutti eturauhastulehdus, akuutti umpilisäke, munasarjakiertymä, endometrioosi, toistuvat virtsatieinfektiot, vatsan koliikkikipu tuntematon alkuperä, tai vangittu tyrä . Raportoidussa tapauksessa esitystapa ja lääkärintarkastus ehdottivat vangittua napatyrää vallitsevaksi patologiaksi, ennen kuin kuvantamistutkimukset paljastivat infektoituneen urakaalikystan . Samoin nyt esillä olevassa tapauksessa epäiltiin aluksi viiltohaavaa.
vatsan UÄ, CT-kuvaus, MRI, kystografia, sinografia ja kystoskopia voivat auttaa erotusdiagnostiikassa ja ne voivat osoittaa tartunnan saaneen urakaalipoikkeaman yhteyden ympäröivään kudokseen ja viereisiin elimiin . Kuvantamislöydökset, kuten kompleksinen kaikuluotaus meissä ja heterogeeninen vaimennus vaihtelevalla kontrastikorostuksella CT-kuvauksessa, vaikeuttavat infektoituneen urakaalin jäännöksen erottamista urakaalin karsinoomasta. Useimmissa tapauksissa, perkutaaninen neula biopsia tai nesteen toive voi olla tarpeen diagnoosin ja terapeuttisen suunnittelun . Kuitenkin hematuria, palpable suprapubic massa, ja kalkkeutumia CT (70% tapauksista) on diagnostinen urachal karsinooma . Urachal karsinoomat ovat harvinaisia osuus alle 1% virtsarakon syövistä ja ovat tyypillisesti hiljaa, koska niiden ekstraperitoneaalinen sijainti, huono ennuste johtuu myöhäisestä esiintymisestä ja pitkälle tauti paikallisen invaasion .
infektoituneiden urakaalipoikkeamien hoidon alussa tulee olla laajakirjoinen antibioottihoito yhdistettynä perkutaaniseen tai kirurgiseen salaojitukseen. Täydellinen kirurginen toimenpide tulee tehdä sen jälkeen, kun infektio on parantunut . Tämä kaksivaiheinen lähestymistapa pidetään useimmat hoidon valinta . Se korostaa infektion ratkaisemista ennen kirurgista toimenpidettä ylivertaisena leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden, kuten haavainfektion tai virtsavuodon, riskin vähentämiseksi sekä sairaalassaolon vähentämiseksi . Kuitenkin ensisijainen poisto urachal jäännös ennen tulehdus laantuu on myös raportoitu, ja se voidaan pitää turvallisena tapauksissa eristetty urachal kysta infektio . Kaksivaiheinen lähestymistapa voi olla sopivampi hoidettaessa tapauksia monimutkainen virtsarakon fisteli, suuret paiseet, ja sepsis . Nyt käsiteltävää tapausta pidettiin monimutkaisena, koska se oli yhteydessä virtsarakkoon, minkä vuoksi antibioottihoito ja salaojitus toteutettiin ensimmäisenä vaiheena. Emme kuitenkaan suorittaneet perkutaanista tai kirurgista salaojitusta, kuten kirjallisuudessa on kuvattu . Infektoitu vesicourachal divertikkeli tyhjennettiin virtsarakon läpi, asettamalla JJ stentti sen lumen aikana kystoskopia. Tietääksemme kirjallisuudessa ei ole kuvattu mitään vastaavaa. Pidämme JJ-stentin sijoittamista yksinkertaisena, turvallisena ja tehokkaana tekniikkana tartunnan saaneen vesicourachal-divertikkelin kuivatukseen, jossa on kapea aukko rakkoon.
suositeltava leikkausmenetelmä kaikkien urakaalipoikkeamatyyppien osalta on urakaalijäännöksen täydellinen poisto, jotta vältetään 30%: n riski infektion uusiutumisesta ja pahanlaatuisen transformaation mahdollisuus myöhemmin elämässä . Poikkeavuudet, jotka ulottuvat virtsarakon, kuten patentti urachus ja vesicourachal divertikkeli, lisäksi vaativat resektio mansetti normaalin virtsarakon. Tämä radikaali poisto vaatii urakuksen ja jokaisen mediaalisen napanuoran nivelsiteen sekä viereisen vatsakalvon poistamista navasta virtsarakon kupoliin . Perinteisessä avoleikkaustekniikassa käytetään infrapunaista poikittaista tai pystysuoraa keskiviiltoa . Laparoskooppinen leikkaus on turvallinen ja tehokas tekniikka, vaihtoehto avoimelle leikkaukselle urakaalin jäänteiden hoidossa, jonka edut ovat vähäiset invasiivisuus . Myös robottiavusteista lähestymistä on raportoitu .
4. Johtopäätös
Vesicourachal diverticulum on harvinaisin urachal remontin anomalioiden tyyppi. Vaikka niitä havaitaan harvoin ja vielä harvemmin esiintyy infektion oireita, se on otettava huomioon erotusdiagnostiikassa tapauksissa, joissa esiintyy vatsakipua. Koska epäspesifisiä oireita esityksessä, kuvantamistutkimukset kuten ultraääni, tietokonetomografia, ja kystoskopia ovat välttämättömiä lopullisen diagnoosin. Infektoituneen urachal diverticulan alkuvaiheen hoitoon tulee kuulua antibioottihoito yhdistettynä riittävään viemäröintiin. Haluaisimme lisätä salaojitus kautta virtsarakon JJ stent sijoitus sisällä divertikkeli vaihtoehtona perkutaaninen salaojitus raportoitu kirjallisuudessa. Urakaalijäännöksen täydellinen poisto, mukaan lukien normaalin rakon mansetin resektio, koostuu lopullisesta hoidosta infektion uusiutumisen tai tulevan maligniteetin estämiseksi.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.