Lääkärit antavat hälytyksen Jalan Stenttikirurgiasta

Johns Hopkinsin tutkijat julkaisivat kesäkuussa Journal of Vascular Surgery-lehdessä tutkimuksen, jossa analysoitiin Medicare-ohjelmaa hallinnoivan liittovaltion viraston Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) kansallisia tietoja. Tutkimuksessa tunnistettiin 320 lääkäriä, joiden osuus tällaisten toimenpiteiden suorittamisesta potilailla, joilla oli äskettäin diagnosoitu jalkakipu, oli 14% tai suurempi. Kaikkien 5 664 lääkärin keskiarvo oli 3, 5%.

”olemme hyvin huolissamme näistä poikkeavista lääkäreistä ja vahingoista, joita he saattavat aiheuttaa potilaille”, kirjoittivat Johns Hopkinsin yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun kirurgian professori Marty Makary ja apulaisprofessori Caitlin Hicks CMS: lle ja verisuonikirurgian yhdistykselle tänä kesänä lähetetyssä kirjeessä. ”Jotkut saattavat olla vakava ja välitön uhka yleiselle turvallisuudelle.”

tohtori Hicks sanoo, että tarpeettomien jalkatoimenpiteiden, kuten stentingin, suorittaminen voi pahentaa verisuonisairauksia, aiheuttaa tukoksen ahtaissa valtimoissa tai aiheuttaa valtimon repeämisen. Hän sanoo, että potilailla, joilla on varhaisia jalkakipuja, on 1-2 prosentin riski menettää raajansa viiden vuoden kuluttua. Mutta aggressiiviset menettelyt lisäävät riskiä 5-10 prosenttiin.

Tri Makary tarkastelee tapaa suorittaa tarpeettomia verisuonitoimenpiteitä uuden kirjansa” The Price We Pay ” luvussa, joka julkaistiin syyskuussa. 10. Siinä hän kuvailee tapaa, joka näyttää olevan joidenkin lääkäreiden ”saalistavaa” tapaa etsiä potilaita kirkkojen terveysseulontoihin.

lääkäri lisää, että ketään, jolla ei ole todellisia jalkaoireita, ei tulisi seuloa sellaisten jalkojen tilojen varalta, jotka johtavat stentingiin ja ballooningiin eli ääreisverisuonten interventioihin. ”He saattavat kertoa, että seulomme sinut vain, jos sinulla on oireita, mutta kukapa ei olisi jalkakipuja jossain vaiheessa?”

”lähes jokaisella 80-vuotiaalla yhdysvaltalaisella on plakkia säärivaltimossaan, eikä sillä ole kliinistä merkitystä, ellei ole oireita”, hän lisää. ”Mutta jotkut lääkärit tekevät minkä tahansa plakin kuumailmapallolla ja stentillä.

Kim Hodgson, joka on verisuonilääketieteen ammattilaisten yhdistyksen, Society for Vascular Surgery (SVS) puheenjohtaja, sanoo järjestön olevan huolissaan Hopkinsin tutkijoiden kirjeessä korostetusta toimenpiteiden liikakäytöstä. SVS: n ohjeissa suositellaan ääreisverenkierron toimenpiteitä vasta sen jälkeen, kun kävellessään jalkakipua potevat potilaat ovat epäonnistuneet lääke-ja liikuntahoidossa ja heillä on elintapoja rajoittavia oireita.

kirjeessä luetellaan myös 10 CMS: n maksamaa lääkäriä, jotka käyttävät aterektomiaa ensimmäisenä toimenpiteenä perifeeriseen valtimosairauteen 100%: lla potilaista. Aterektomia on toimenpide, jota monien lääkäreiden mielestä pitäisi käyttää valikoivasti, koska sen tehokkuudesta ei ole pitäviä tietoja, Hicks sanoo. Minimaalisesti invasiivinen menettely edellyttää usein käyttämällä laseria tai muuta laitetta plakin poistamiseksi verisuonista.

”totta kai on harvinaisia tilanteita, joissa näin pitää tehdä, mutta rutiininomainen tekeminen on selkeä, räikeä harjoituskuvio, Makary sanoo.

tohtori Hicks sanoo, että aterektomia ensimmäisenä vaihtoehtona oli keskimäärin 55% CMS: n maksamista lääkäreistä. 1686 lääkäristä 114: llä oli 100% aterektomia ja 189: llä yli 90%. Tietojen puute menettelyn ympärillä yhdistettynä siihen, kuinka paljon Medicaid korvaa sitä, tekevät siitä ”asetelman liikakäyttöä varten”, hän sanoo.

rekisterissään tutkituista verisuonikirurgeista aterektomian keskimääräinen osuus on noin 17 prosenttia. ”Me kavahdimme, kun näimme 100-prosenttisesti, koska se on vastoin kaikkea, mitä tiedämme”, Hodgson sanoo.

CMS: llä on useita työkaluja ja ohjelmia, joilla varmistetaan, että sen tarjoajat tarjoavat laadukasta hoitoa, viraston lausunnossa todetaan. Virasto lähettää myös vertailevia laskutuskertomuksia palveluntarjoajille, jotta ne voivat verrata laskutuskuvioitaan tiettyihin menettelyihin vertaistensa kanssa, jotta he voivat pitää heitä vastuullisina. Virasto ei kertonut, tutkiiko se kirjeessä esiin tulleita asioita.

big data-analyysien johtopäätösten tekeminen voi olla rajoittunutta, koska eri potilasryhmien terveydentila vaihtelee eri puolilla maata.

floridalainen verisuonikirurgi Pranay Ramdev kuuluu niihin lääkäreihin, joiden aterektomia oli tutkijoiden mukaan 100%. Hänen mukaansa aterektomia ensilinjan hoitona hyödyttää hänen potilaitaan. Hän kuvailee heidän olevan enimmäkseen iäkkäitä, joiden valtimot ovat pahasti tukkeutuneet tai joilla on haavaumia tai kuolio, ja joilla on mahdollisesti riski menettää raajansa huonon verenkierron vuoksi.

tohtori Ramdev on samaa mieltä siitä, että jotkut lääkärit tekevät tarpeettomia ääreisverisuonitoimenpiteitä, kuten aterektomian. Mutta hän kutsuu väitteitä, että aterektomia ei ole tehokas ” täyttä hölynpölyä.”

muut lääkärit sanovat, että näiden toimenpiteiden määrä on luontainen ongelma, koska useimmat näistä sairauksista kärsivät voivat hoitaa niitä liikunnan ja lääkityksen avulla. Sridhar Chatrathi, Greenbeltin Interventionaalinen kardiologi, Md., nosti esiin ongelman tarpeettomista jalkatoimenpiteistä ja kirkon terveysseulonnoista tohtori Makarylle.

tohtori Chatrathi sanoo tietävänsä ainakin kuudesta alueensa verisuonilaboratoriosta, jotka tekevät ääreisverisuonten interventioita, kuten stentointia. Hänen mukaansa suurin osa jalkakivuista ei kuitenkaan liity verisuonisairauksiin.

”kun näkee näin monta labraa näin pienellä maantieteellisellä alueella, tietää, että siellä on jotain hämärää”, hän sanoo.

SVS: n puheenjohtaja Tri. Hodgson sanoo, että potilaat, jotka tekevät positiivisia elämäntapamuutoksia, eivät usein koskaan tarvitse toimenpidettä tai voivat estää yhden viidestä kymmeneen vuoteen. Tämä hyödyttää heitä, koska tällaiset menettelyt aiheuttavat verisuonten arpeutumista, mikä usein johtaa toisen menettelyn tarpeeseen myöhemmin. ”Haluamme siis aloittaa sen kellon tikityksen mahdollisimman myöhään”, hän sanoo.

tohtori Makary keskustelee SVS: n kanssa osallistumisesta valvomaansa kansalliseen Improving Wisely-ohjelmaan. Ohjelma, jota rahoittaa suurelta osin Robert Wood Johnson Foundation, nonpartisan health nonprofit käynnisti perheen perustettu että Johnson & Johnson, käyttää CMS tietoja löytää outier lääkärit. It tekee yhteistyötä ammattilääkäriyhdistysten kanssa ja jakaa luottamuksellisesti tietoa maanlaajuisista analyyseistään.

ryhmän ensimmäinen kampanja auttoi American College of Mohsin kirurgiaa analysoimaan ihosyövän hoidossa poistettujen kudoslohkojen määrää. He lähettivät yli 1 000 Mohsin kirurgille kirjeitä, joissa kerrottiin heidän taksoistaan. Kirjeen saaneista 53 ulkopuolisesta 83 prosenttia alensi kurssiaan. $150,000 kampanja johti $11 miljoonaa CMS säästöjä vuoden jälkeen ja $27 miljoonaa kaksi vuotta myöhemmin.

The Doctor Behind Improving Wisely

uudessa kirjassaan ”The Price we Pay: What Broke American Health Care—And How To Fix It”, Johns Hopkinsin yliopiston kirurgi ja professori Marty Makary, on useita lukuja, jotka keskittyvät tarpeettomien toimenpiteiden kustannuksiin—potilaille ja terveydenhuoltojärjestelmälle. Hän johtaa valtakunnallista kampanjaa, joka parantaa viisaasti, analysoidakseen poikkeavia harjoituskuvioita.

tässä on editoitu otteita tuoreesta haastattelusta:

kirjassasi siteeraat tilastotietoa, jonka mukaan yksi viidestä toimenpiteestä tai palvelusta on tarpeeton. Vahingoittavatko nämä tarpeettomat toimenpiteet potilaita?

useimmat lääkärit yrittävät tehdä oikein. Emme halua luoda hysteriaa. Mutta on tärkeää kysyä oikeita kysymyksiä ja usein saada toinen mielipide tietäen, että murto-osa lääkäreistä vastaa kulutuskulttuuriin, ehkä vastaa järjestelmämme kieroutuneisiin maksukannustimiin, tai he eivät ehkä ole perillä viimeisimmästä huipputason hoidosta.

yleisön on hyvä tietää, että vaikka monissa hätätilanteissa on noudatettava lääkärin ohjeita eikä pelleillä, suurin osa terveydenhuollosta on valinnaista ja ei-kiireellistä ja niihin asioihin on tärkeää kouluttaa itse.

kirjanne ensimmäisessä luvussa keskitytte siihen, mitä kuvailette lähes saalistavaksi luonteeksi, kun lääkärit lähtevät potilaiden perään tekemään tarpeettomia verisuonitoimenpiteitä. Mitä toimenpiteitä he tekevät?

United States Preventive Task Force guidelines auttaa lääkäreitä ja potilaita löytämään epidemiologisen tiedon. Ja osittaisille tukoksille tai plakeille säärivaltimoissa suositus on aika selvä, lääkäreiden ei pitäisi kalastella sairauksia potilailla, joilla ei ole oireita.

miten nämä lääkärit lähtevät potilaiden perään?

ryhmäni ja minä tapasimme kardiologeja eri puolilta maata ja kysyimme heiltä, mitä he uskovat alansa liikakäytön kuvioiksi. Yllätyksekseni minulle kerrottiin, että jalka on uusi sydän ja että jotkut lääkärit seulovat potilailta jalkojen valtimoiden plakkeja, vaikka useimmilla vanhemmilla amerikkalaisilla on tavallisesti jokin pieni plakki.

kysyin, saavatko potilaat lähetteen vai hakevatko he kardiologin? Yksi kardiologeista sanoi minulle: ”ei Marty, lääkärit menevät heidän luokseen.”He käyvät tarjoamassa ilmaisia terveystarkastuksia, joissa nämä plakit tunnistetaan. Olin ällikällä lyöty siitä, että jotkut näistä tapahtuvat kirkoissa. En voinut uskoa, että Ammattini harjoitti saalistusnäytöksiä.

mikä on parantavan viisaasti-kampanja?

Robert Wood Johnson Foundationin alun perin myöntämällä apurahalla ehdotettu Improving Wisely-ohjelma luo tapoja mitata tarkoituksenmukaisuutta käytäntöjen avulla. Alan asiantuntijat asettavat rajat sille, mitkä ovat liikakäytön kuviot, joita voidaan mitata.

joten projektissa ihmiset saavat lääkärin tasonsa-missä he ovat suhteessa ikätovereihinsa.

kerro meille ongelmasta, jonka tunnistit ihosyöpälääkäreiden poistaessa liikaa ihoa leikkauksen aikana,ja miten parantamalla viisaasti-kampanja onnistui torjumaan sen?

American College of Mohsin kirurgien vaikuttava johto päätti ottaa kantaa ihosyöpäleikkauksissa esiintyvään liikakäyttöön. Laadimme raportteja heille ja he lähettivät ne saatekirjeellä lääkäreille sanoen: ”kohteliaisuutena annamme sinun tietää, missä olet suhteessa vertaisiisi. Suorituksestasi ei ole rangaistusta, mutta toivomme, että se auttaa sinua.”

valmistauduin backlashiin, mutta sen sijaan hämmästyin huomatessani, että kaikki saatu palaute oli joko kiitollista, neutraalia tai arvostavaa, mikä kertoo lääkärin määrittelemän mittarin arvosta, jota voidaan käyttää kentällä.

mitkä ovat esimerkkejä muista liiallisista lääketieteellisistä toimenpiteistä, joihin olet puuttumassa?

käytämme nyt parantavan viisaasti-mallia senioreiden polyharmiaan puuttumiseen Yhdysvalloissa, kun tarkastellaan sitä, kuinka monta lääkitystä perusterveydenhuollon lääkäri määrää senioreille keskimäärin. Vaikka vaihtelua on odotettavissa, on kuvio, että jotkut lääkärit ottaa potilaansa yli 20 lääkkeitä.

entä selkäleikkaus?

yksi mahdollisuus on soveltaa selkärankakirurgien määrittelemää mittaria, joka on niiden potilaiden osuus, joille tehdään elektiivinen selkärankaleikkaus, jos potilaalla ei ole koskaan ollut vähintään yhtä fysioterapiakäyntiä leikkausta edeltävän vuoden aikana. Kun 0% selkäkipuihin tarkoitetuista valinnaisista selkärankaleikkauksista tehdään ilman fysioterapiaa kovassa treenissä, se on korvike turhalle selkäleikkaukselle.

Kirjoita Sumathi Reddy osoitteeseen [email protected]