ジョンズ-ホプキンスの研究者は、メディケアプログラムを管理する連邦機関であるメディケア-アンド-メディケイド-サービスセンター（CMS）の全国データを分析する研究をJournal of Vascular Surgeryに発表した。 この研究では、新たに脚の痛みと診断された患者でそのような処置を行う割合が14％以上であった320人の医師が同定された。 すべての5,664人の医師の平均率は3.5％であった。Johns Hopkins University School of Medicineの外科教授であるMarty Makaryとそこの助教授であるCaitlin Hicksは、この夏CMSと血管外科学会に送られた手紙の中で、「私たちは、これらの外れ値の医師と、患者に与えられる可能性のある害について非常に心配しています」と書いています。 “いくつかは、公共の安全に深刻かつ即時の脅威を表すことができます。”
ヒックス博士は、ステント留置のような不要な脚の処置を行うと、血管疾患が悪化し、狭い動脈の閉塞を引き起こしたり、動脈が破裂したりする可能性があると述べています。 彼女は、早期の脚の痛みを持つ患者は、5年後に四肢の喪失の1％から2％のリスクがあると言います。 しかし、積極的な手順は、5％から10％にそのリスクを増加させます。
博士マーティマカリーの新しい本”私たちが支払う価格: アメリカの医療を壊したもの—そしてそれを修正する方法は、”脚ステントのような手順を含む不必要な医療費に焦点を当てています。 彼はジョンズ-ホプキンス大学医学部の外科教授である。
撮影：キース-ウェラー
マカリー博士は、彼の新しい本”The Price We Pay”の章で不必要な血管処置を行う実践を調べています。 10. その中で、彼は教会の健康上映で患者を探している一部の医師の”略奪的な”練習であると思われるものを説明しています。
医師は、実際の脚の症状がない人は、末梢血管介入として知られているステント留置やバルーニングにつながる脚の状態についてスクリーニングすべきではないと付け加えている。 “彼らはあなたが症状を抱えている場合にのみあなたを選別すると言うかもしれませんが、世界の誰がある時点で脚の痛みを持っていませんか？「
「米国の80歳のほぼ全員が脚動脈にプラークを持っており、症状がない限り臨床的意義はありません」と彼は付け加えます。 “しかし、一部の医師は、任意のプラークをバルーンとステントします。”
キム-ホジソン、血管外科学会（SVS）、血管医療専門家の専門家協会の会長は、組織がホプキンスの研究者からの手紙で強調手順の過剰使用を懸念している SVSガイドラインでは、歩行時に脚の痛みを有する患者が医学的および運動療法に失敗し、生活習慣を制限する症状を呈した後にのみ、末梢血管介入を
この手紙には、CMSが支払った10人の医師が記載されており、100％の患者における末梢動脈疾患の最初の介入としてアテローム切除術を使用しています。 アテローム切除術は、その有効性を支持する決定的なデータがないので、多くの医師が選択的に使用すべきであると言う手順である、とHicks博士は言います。 最小限に侵略的なプロシージャは頻繁に血管からプラークを取除くのにレーザーか他の装置を使用して伴なう。
“もちろん、あなたがこれを行う必要があるまれな状況がありますが、それを日常的に行うことは明確で悪質な練習パターンです”とMakary博士は言います。
ヒックス博士は、最初の選択肢としてのアテローム切除の平均率は、CMSによって支払われた医師の間で55％であったと言います。 114人のうち1,686人の医師が100％のアテローム切除率を持ち、189人の医師が90％以上の割合を持っていました。 手続きの周りのデータの欠如は、メディケイドがそれを返済する量と組み合わせて、それを”過度の使用のためのセットアップ”にしていると彼女は言う。
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あなた、またはあなたが知っている誰かが脚のステントを持っていましたか？ 人生はどのようにそれとされていますか？ 以下のあなたの経験を共有します。
登録簿で調査された血管外科医の中で、アテローム切除の平均率は約17％である。 「私たちが100％を見たとき、それは私たちが知っているすべてに反するので、私たちは反動しました」とホジソン博士は言います。
CMSは、そのプロバイダが高品質のケアを提供していることを保証するためのいくつかのツールとプログラムを持っています,機関の声明によると. 代理店はまた、プロバイダに比較請求レポートを送信して、特定の手順に関する請求パターンをピアに比較して説明責任を負うことができます。 代理店は、手紙で提起された問題を調べているかどうかは言わなかった。
全国の異なる患者集団における健康の程度が異なるため、ビッグデータ分析から結論を引き出すには限界がある可能性があります。
フロリダ州の血管外科医であるPranay Ramdev氏は、研究者が100％アテローム切除率を有することが判明した医師の一人です。 彼は第一選択の処置が彼の患者に寄与するようにatherectomyを言う。 彼は、重度の動脈閉塞または潰瘍または壊疽を伴う、およびおそらく血流不良による四肢の喪失の危険性がある、主に高齢者としてそれらを説明する。
Ramdev博士は、一部の医師がアテローム切除を含む不要な末梢血管処置を行うことに同意します。 しかし、彼はアテローム切除術は効果的ではないと主張している”全くナンセンス。”
他の医師は、これらの症状を持つほとんどの人が運動や投薬でそれらを管理できるため、これらの手順の量は固有の問題であると言います。 Sridhar Chatrathi、Greenbelt、Mdのinterventional心臓専門医。、不必要な足の手順と教会の健康の問題を提起-博士Makaryへの公正な上映。
チャトラティ博士は、ステント留置のような末梢血管介入を行う彼の地域の少なくとも六つの外来血管研究所を知っていると言います。 しかし、彼はほとんどの脚の痛みは血管疾患に関連していないと言います。
「このような小さな地理的領域でこのような多くの研究室を見ると、あなたは魚のようなものがあることを知っています」と彼は言います。
ホジソンは、肯定的なライフスタイルの変更を行う患者は、多くの場合、手順を必要としないか、10年までに1つを得ることを未然に防ぐことができ このような処置は血管に瘢痕を引き起こし、後で別の処置が必要になることが多いため、これはそれらに利益をもたらす。 「だから、私たちは可能な限り人生の後半にその時計を刻々と刻むようにしたいのです」と彼は言います。
マカリー博士はSVSと、彼が監督する国家改善賢明なプログラムに参加することについて話しています。 このプログラムは、Johnson&Johnsonが創設した家族が立ち上げた非党派の健康非営利団体であるRobert Wood Johnson Foundationによって主に資金提供され、CMSデータを使用して外れ値 Itは専門の医師会とチームを組み、全国の分析からの情報を秘密裏に共有しています。
このグループの最初のキャンペーンは、American College of Mohs Surgeryが皮膚癌の治療中に除去された組織外科医のブロックの数を分析するのに役立ちました。 彼らは1,000人以上のモース外科医に彼らの料金を知らせる手紙を送った。 手紙を受け取った53の外れ値のうち、83％が率を低下させました。 The150,000キャンペーンは、一年後にCMS11百万CMSの節約と二年後に2 27百万をもたらしました。
賢明な改善の背後にある医師
彼の新しい本”The Price We Pay:What Broke American Health Care—And How To Fix It”では、外科医でジョンズ—ホプキンス大学の教授であるMarty Makaryは、患者へのコストと 彼は、外れ値の練習パターンを分析するために、賢明に改善し、全国キャンペーンに向かっています。
最近のインタビューからの抜粋を編集したものです：
あなたの本の中で、医師自身が5つの手続きやサービスのうち1つが不要であると言う統計 患者はこれらの不必要な処置によって害を受けていますか？
ほとんどの医師は正しいことをしようとします。 私たちはヒステリーを作りたくありません。 しかし、適切な質問をし、しばしば医師の一部が消費者文化に反応していることを知ってセカンドオピニオンを得ることが重要です,多分私たちのシ
多くの緊急事態では、医師の助言に従う必要があり、混乱する必要はありませんが、ほとんどの医療は選択科目で緊急ではなく、それらのことにつ
あなたの本の最初の章では、医師が不必要な血管処置を行うために患者を追うことのほとんど略奪的な性質としてあなたが記述するものに焦点を 彼らはどのような手続きをしていますか？
米国予防タスクフォースのガイドラインは、医師と患者が疫学データをナビゲートするのに役立ちます。 そして、脚動脈の部分的な閉塞またはプラークについては、医師が症状のない患者の病気のために釣りをすべきではないことがかなり明確である。
これらの医師はどのように患者の後に行くのですか？
私のチームと私は、彼らが彼らの分野で過剰使用のパターンであると信じているものを彼らに尋ねる全国の心臓専門医と会いました。 驚いたことに、彼らは脚が新しい心臓であり、ほとんどの高齢のアメリカ人は通常、小さなプラークを持っているにもかかわらず、一部の医師は脚動脈のプラークのために患者をスクリーニングしていると私に言いました。
私は尋ねました、患者は紹介されていますか、それとも心臓病専門医を探していますか？ 心臓専門医の一人が私に言った、”いいえマーティ、医師は彼らに行く。”彼らは行くと、これらのプラークが識別されている無料の健康上映を提供しています。 私はこれらのいくつかが教会で起こることを吹き飛ばされました。 私は私の職業が略奪的な上映のように見えるものに従事していたとは信じられませんでした。
改善キャンペーンとは何ですか？
ロバート-ウッド-ジョンソン財団からの助成金で最初に提案された改善賢明なプログラムは、練習パターンを使用して適切性を測定する方法を作成します。 境界は、過剰使用のパターンが何であるかに関する分野の専門家によって設定され、それは測定することができます。
だから、プロジェクトでは、人々は医師のレベルを受け取ります。
あなたが手術中に皮膚癌の医師があまりにも多くの皮膚を除去していることを特定した問題と、Improving Wisedlyキャンペーンがそれにどのように対処できたか
American College of Mohs Surgeonsの印象的な指導者は、皮膚癌手術における過剰使用のパターンの問題を引き受けることに決めた。 私たちは彼らのためにレポートを生成し、彼らは言って医師にカバーレターでそれらを郵送し、”礼儀として、私たちはあなたがあなたの仲間に相対的に立っ そこにあなたのパフォーマンスのためのペナルティはありませんが、我々はあなたがそれが役”
私はバックラッシュのためにブレースが、代わりに私は受け取ったフィードバックのすべてが、フィールド内で使用することができ、医師が定義したメトリクスの価値を語る、感謝、中立、または感謝のいずれかであったことを見て驚きました。
あなたが取り組んでいる他の過度の医療処置の例は何ですか？
私たちは現在、改善賢明なモデルを使用して、プライマリケア医が高齢者に処方する薬の平均数を見て、米国の高齢者の多剤耐性に対処しています。 変化が期待される間、20の薬物上の彼らの患者を持っている何人かの医者のパターンがあります。
背骨の手術はどうですか？
一つの機会は、脊椎外科医が定義した指標を適用することであり、これは、手術前の年に少なくとも一つの物理療法訪問を受けたことがない患者の割合である。 腰痛のためのあなたの選択的な脊柱操作の0%が大量の練習の物理療法なしでされるとき、それは不必要な背部外科の代理のマーカーである。
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