Abstract
urachal rest anomalier er mindre vanlig hos voksne Og kan forveksles med en rekke kliniske tilstander når symptomatisk eller infisert. Vesicourachal diverticulum er den sjeldneste typen, som står for ca 3% til 5% av medfødte urachale anomalier. Vi rapporterer saken om en 42 år gammel kvinnelig pasient, som presenterte til beredskapsavdelingen med lavere magesmerter og en palpabel abdominal masse. En infisert vesicourachal diverticulum ble diagnostisert etter imaging studier og ble først behandlet med intravenøs antibiotikabehandling og drenering av urachal diverticulum til urinblæren gjennom EN JJ stent. Til slutt gjennomgikk pasienten åpen kirurgisk excision av urakalresten. Det postoperative kurset var uneventful, og den histopatologiske undersøkelsen bekreftet diagnosen vesicourachal divertikulum. Vi anbefaler drenering av et infisert vesikourakalt divertikulum gjennom blæren ved å PLASSERE jj-stenten inne i lumen under cystoskopi, som et alternativ til perkutan drenering rapportert i litteraturen.
1. Innledning
anomalier I urakalrester er sjeldne i voksen alder, med en rapportert forekomst på 1: 5000 hos voksne, og en høyere prevalens hos menn enn kvinner med forholdet 2 : 1 . Urachus er en embryologisk rest av cloaca og allantois, og ufullstendig utslettelse av lumen resulterer i fire forskjellige typer urachale anomalier . Vesicourachal diverticulum, hvor det er en utholdenhet av den vesikale delen av urachus, er den mest uvanlige, og står for ca 3% til 5% av medfødte urachale anomalier . Det er vanligvis asymptomatisk og oppdaget forresten ved imaging studier . Infeksjon er den vanligste komplikasjonen av urachale rester og kan presentere med uspesifikke mage-eller bekken symptomer. Når urachal divertikula blir symptomatisk eller infisert, er kirurgisk behandling indikert .
2. Case Presentasjon
en 42 år gammel kvinne presentert til akuttmottaket klaget over gradvis forverret lavere magesmerter av 2 dager varighet. Hennes tidligere medisinske historie var unremarkable, og hysterektomi og appendektomi ble rapportert fra hennes kirurgiske historie. Ved fysisk undersøkelse ble diffus ømhet i underlivet og en palpabel midtlinje suprapubisk masse funnet. En fengslet incisional brokk ble mistenkt i utgangspunktet. Hennes vitale tegn var stabile. Laboratorietester avslørte leukocytose av med 77.2% nøytrofil overvekt og et høyt C-reaktivt protein på 93,4 mg / L. Urinanalyse var normal og urinkultur viste ingen bakterievekst. Abdominal ultralyd (US) avslørte en cystisk lesjon som strekker seg fra navlestrengen til blærekuppelen, måling og fri væske i Posen Av Douglas. Computertomografi (CT) avslørte en cystisk lesjon med perifer forbedring som oppstår fra blærekuppelen og strekker seg til navlestrengen, noe som fører til en mistanke om diagnose av et infisert urachal divertikulum (Figur 1 og 2). En cystografi ble i tillegg utført som også viste funn som er kompatible med et infisert urachal divertikulum (Figur 3). Den første behandlingen inkluderte empirisk intravenøs bredspektret antibiotikabehandling med ciprofloksacin 400 mg to ganger daglig. Cystoskopi avslørte åpningen av det infiserte vesicourachale divertikulumet, som var smalt med purulent innhold, så EN JJ stent ble plassert gjennom for drenering. Tre måneder senere gjennomgikk pasienten en planlagt åpen kirurgisk utskjæring av urakalresten, inkludert en mansjett av normal blære, gjennom et infraumbilisk vertikalt midtlinjesnitt (Figur 4-6). Det postoperative kurset var uneventful, og pasienten ble tømt på den 9. postoperative dagen med urinkateteret på plass. På et oppfølgingsbesøk på to uker ble kateteret fjernet, og pasienten forblev asymptomatisk. Den histopatologiske undersøkelsen bekreftet diagnosen vesicourachal divertikulum.
3. Diskusjon
urachus, eller median umbilical ligament, er en midline ductal rest av allantois og cloaca som forbinder anterosuperior blæren til navlen. Denne fibrøse rest er plassert ekstraperitonealt I Retzius-rommet (eller retropubisk rom), mellom den tverrgående fascia anteriorly og parietal peritoneum posteriorly. Det varierer fra 3 til 10 cm i lengde, og det har vanligvis en omtrentlig diameter på 8 til 10 mm . Histologisk består urachus av tre lag, et indre lag foret med overgangsepitel i 70% av tilfellene og med kolonnepitel i 30%, et midtre submukosalag av bindevev og et ytre muskellag i kontinuum med detrusormuskelen. Imidlertid har urachale rester uten epithelialforing også blitt beskrevet .
urachus involutes før fødselen og forblir som et bindevevsbånd, median navlestrengen. Ufullstendig utslettelse av urachus resulterer i fire typer medfødte anomalier som patent urachus (50%) der en kommunikasjon mellom blæren og navlestrengen eksisterer, umbilical-urachal sinus (15%) der urachus åpner inn i navlestrengen og drenering fra navlestrengen kan være tilstede, vesicourachal diverticulum (3-5%) der urachus har en bred patentåpning i blæren, og urachal cyste (30%) der urachus omfatter en cystlignende lesjon innenfor dens lengde . Patent urachus er rent medfødt, mens de andre typene kan lukke normalt etter fødselen, men gjenåpne i forbindelse med forhold som ofte kategoriseres som ervervede sykdommer. Disse inkluderer infeksjon og neoplasma . Med utbredt bruk av bildebehandling identifiseres mer asymptomatiske tilfeller, og ifølge en nyere studie er urachale cyster den vanligste typen, og står for 69% .
urakalrester kan forbli asymptomatiske, men når de kompliseres av infeksjon, kan de forveksles med andre abdominale eller bekken sykdommer ved klinisk undersøkelse eller med ondartede svulster ved avbildning, på grunn av uspesifikke symptomer . Vesicourachal diverticula er generelt asymptomatiske, da de vanligvis har en stor åpning og drenerer godt inn i blæren, noe som reduserer muligheten for komplikasjoner . En liten åpning kan imidlertid føre til oppsamling av rusk eller intraurakal steindannelse fra intermitterende okklusjon av lumen, noe som resulterer i klinisk presentasjon av urinveisinfeksjoner, palpabel masse eller akutte magesmerter hvis de brister . En økt forekomst av karsinom etter pubertet er også rapportert i forbindelse med vesicourachal diverticula . I det foreliggende tilfelle avslørte cystoskopi en liten åpning av divertikulumet til blæren, som ble blokkert som førte til infeksjon. DETTE ble også demonstrert AV CT cystografi hvor ingen kontrast materiale ble diffust inne i diverticulum lumen.
urachus ligger i et klinisk stille område, så de kliniske tegnene i tilfelle infeksjon eller neoplasma kan være uspesifikke, forsinkede eller fraværende . Pasienter med infeksjon kan oppleve magesmerter med ømhet og palpabel masse, som i det foreliggende tilfelle, feber, erytem, purulent urinutslipp og dysuri eller som akutt underliv . Laboratorietester kan vise tegn på betennelse som forhøyet sedimenteringshastighet eller leukocytose. På urinanalyse er bakteriuri og pyuria fraværende i mer enn 80% og urinkulturen er negativ, som i foreliggende tilfelle. Følgelig kan infiserte urachale rester forveksles med et bredt spekter av sykdommer, som komplisert meckels divertikulum, akutt prostatitt, akutt blindtarmbetennelse, ovarievridning, endometriose, tilbakevendende urinveisinfeksjoner, magesmerter av ukjent opprinnelse eller fengslet brokk . I et rapportert tilfelle foreslo presentasjon og fysisk undersøkelse en fengslet navlestreng som den overordnede patologien, før bildestudier viste en infisert urachal cyste . På samme måte ble det i det foreliggende tilfelle mistenkt en fengslet incisional brokk i utgangspunktet.
Abdominal USA, CT-skanning, MR, cystografi, sinografi og cystoskopi kan hjelpe til med differensialdiagnosen, og de kan vise forholdet mellom den infiserte urachale anomali med det omkringliggende vevet og tilstøtende organer . Imaging funn som kompleks ekkogenisitet HOS OSS og heterogen demping med variabel kontrastforbedring VED CT scan gjør det vanskelig å skille en infisert urachal rest fra urachal karsinom. I de fleste tilfeller kan perkutan nålbiopsi eller væskeaspirasjon være nødvendig for diagnose og terapeutisk planlegging . Imidlertid er tilstedeværelsen av hematuri, palpabel suprapubisk masse og forkalkninger PÅ CT (70% av tilfellene) diagnostisk for urachal karsinom . Urachale karsinomer er sjeldne og står for mindre enn 1% av blærekreft og er vanligvis stille på grunn av deres ekstraperitoneale plassering, med dårlig prognose på grunn av sen presentasjon og avansert sykdom med lokal invasjon .
den første behandlingen av infiserte urakale anomalier bør omfatte bredspektret antibiotikabehandling kombinert med perkutan eller kirurgisk drenering. Total kirurgisk excision bør utføres etter at infeksjonen har ryddet . Denne to-trinns tilnærmingen anses av de fleste som behandling av valg . Det understreker infeksjonsløsning før kirurgisk inngrep som overlegen, for å redusere risikoen for postoperative komplikasjoner, som sårinfeksjon eller urinlekkasje, samt redusere sykehusopphold . Imidlertid er den primære eksisjonering av urachal rest før betennelsen avtar også rapportert, og det kan betraktes som trygt i tilfeller av isolert urachal cyste infeksjon . To-trinns tilnærming kan være mer hensiktsmessig i behandlingen av saker komplisert av blærefistel, store abscesser og sepsis . Foreliggende sak ble ansett som komplisert på grunn av kommunikasjonen med blæren, derfor ble antibiotikabehandling og drenering implementert som et første skritt. Vi utførte imidlertid ikke perkutan eller kirurgisk drenering som beskrevet i litteraturen . Det infiserte vesicourachale divertikulumet ble drenert gjennom blæren ved å plassere EN JJ stent inne i lumen under cystoskopi. Etter vår kunnskap er ikke noe lignende beskrevet i litteraturen. Vi vurderer plassering AV EN jj stent som en enkel, sikker og effektiv teknikk for drenering av et infisert vesicourachal divertikulum med en smal åpning til blæren.
den anbefalte kirurgiske tilnærmingen for alle typer urakale anomalier er fullstendig eksisjon av urakalresten, for å unngå 30% risiko for infeksjonsfall og potensialet for ondartet transformasjon senere i livet . Anomalier som strekker seg til blæren, som patent urachus og vesicourachal diverticulum, krever i tillegg reseksjon av en mansjett av normal blære. Denne radikale eksisjon krever fjerning av urachus og hver mediale umbilical ligament, sammen med den tilstøtende peritoneum fra navlen til blæren kuppelen . I den tradisjonelle åpne kirurgiske teknikken brukes en infraumbilisk tverrgående eller vertikal midtlinjesnitt . Laparoskopisk kirurgi er en sikker og effektiv teknikk, alternativ til åpen kirurgi i styringen av urachale rester, med fordelene med minimal invasivitet . Robotassistert tilnærming har også blitt rapportert .
4. Konklusjon
Vesicourachal diverticulum er den mest uvanlige typen urachal rest anomalier. Selv om det sjelden oppdages og enda sjelden presenterer symptomer på infeksjon, bør det vurderes i differensialdiagnosen av tilfeller med magesmerter. På grunn av uspesifikke symptomer ved presentasjon er bildestudier som ultralyd, datatomografi og cystoskopi avgjørende for endelig diagnose. Den første behandlingen av infisert urachal divertikula bør omfatte antibiotikabehandling kombinert med tilstrekkelig drenering. Vi ønsker å legge drenering gjennom blæren VED jj stent plassering inne i diverticulum som et alternativ til perkutan drenering rapportert i litteraturen. Den totale eksisjon av urakal rest, inkludert reseksjon av en mansjett av normal blære, består av den endelige behandling, for å hindre infeksjon tilbakefall eller fremtidig malignitet.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikt.