Resumo
remanescente Úraco anomalias são comuns em adultos e pode ser confundido com uma variedade de condições clínicas, quando sintomático ou infectado. O divertículo Vesicourachal é o tipo mais raro, representando aproximadamente 3% a 5% das anomalias congénitas do uraqual. Reportamos o caso de uma paciente de 42 anos de idade, que apresentou ao departamento de emergência com dor abdominal inferior e uma massa abdominal palpável. Um divertículo vesicuraqual infectado foi diagnosticado após estudos de imagem e foi inicialmente tratado com terapia antibiótica intravenosa e drenagem do divertículo uracal para a bexiga através de um JJ stent. Finalmente, o paciente passou por uma excisão cirúrgica aberta do remanescente uracal. O curso pós-operatório não foi relevante, e o exame histopatológico confirmou o diagnóstico de divertículo vesicouraqual. Recomendamos a drenagem de um divertículo vesicuraqual infectado através da bexiga por JJ stent colocação dentro do seu lúmen durante a cistoscopia, como uma alternativa à drenagem percutânea relatada na literatura.
1. Introdução As anomalias remanescentes dos Uraquais são raras na idade adulta, com uma incidência relatada de 1 : 5000 em adultos, e uma prevalência mais elevada nos homens do que nas mulheres com uma razão 2 : 1 . O uraquus é um remanescente embriológico da cloaca e dos alantois , e a obliteração incompleta de seu lúmen resulta em quatro tipos diferentes de anomalias uracais . O divertículo vesicouraqual, onde há uma persistência da porção vesical do uraco, é o mais incomum, sendo responsável por aproximadamente 3% a 5% das anomalias congénitas do uraco . É geralmente assintomático e descoberto incidentalmente em estudos de imagem . A infecção é a complicação mais comum dos restos uraquais e pode apresentar sintomas abdominais ou pélvicos não específicos. Quando a divertícula uraqual se tornar sintomática ou infectada, está indicado o tratamento cirúrgico .
2. Apresentação do caso
uma mulher de 42 anos apresentou-se ao serviço de emergência queixando-se de uma deterioração progressiva da dor abdominal inferior de 2 dias de duração. O seu passado médico foi normal, e histerectomia e apendicectomia foram relatadas da sua história cirúrgica. No exame físico, foi encontrada sensibilidade difusa no abdómen inferior e uma massa suprapúbica palpável na linha média. Inicialmente suspeitava-se de uma hérnia incisional encarcerada. Os sinais vitais estavam estáveis. Os testes laboratoriais revelaram leucocitose com 77.A predominância de neutrófilos 2% e uma proteína C reactiva elevada de 93, 4 mg/L. A análise da urina foi normal e a cultura da urina não mostrou crescimento bacteriano. A ultrassonografia Abdominal (US) revelou uma lesão cística que se estende do umbigo até a cúpula da bexiga, medindo e fluido livre na bolsa de Douglas. A tomografia computadorizada (CT) revelou uma lesão cística com aumento periférico decorrente da cúpula da bexiga e estendendo-se para a região umbilical, levando a um diagnóstico suspeito de um divertículo uraqual infectado (Figuras 1 e 2). Além disso, foi realizada uma cistografia que também revelou resultados compatíveis com um divertículo uracal infectado (Figura 3). O tratamento inicial incluiu terapêutica antibiótica empírica intravenosa de largo espectro com ciprofloxacina 400 mg duas vezes por dia. A cistoscopia revelou o orifício do divertículo vesicouraqual infectado, que era estreito com conteúdo purulento, então um JJ stent foi colocado para drenagem. Três meses depois, o paciente passou por uma excisão cirúrgica aberta programada do remanescente uraqual, incluindo um punho de bexiga normal, através de uma incisão infraumbilical vertical média (figuras 4-6). O curso pós-operatório foi sem incidentes, e o paciente foi liberado no 9º dia pós-operatório com o cateter urinário no lugar. Numa visita de acompanhamento às duas semanas, o cateter foi removido e o doente permaneceu assintomático. O exame histopatológico confirmou o diagnóstico do divertículo vesicouraqual.
3. Discussão
o uraquus, ou ligamento umbilical médio, é um remanescente ductal médio dos alantois e da cloaca que liga a bexiga anterosuperior ao umbigo. Este remanescente fibroso está localizado extraperitonealmente no espaço de Retzius (ou espaço retropúbico), entre a fáscia transversa anteriorly e o peritoneu parietal a posteriori. Ele varia de 3 a 10 cm de comprimento, e geralmente tem um diâmetro aproximado de 8 a 10 mm . Histologicamente, o uraquus é composto por três camadas, uma camada interna revestida com epitélio transitório em 70% dos casos e com epitélio colunar em 30%, uma camada submucosal média de tecido conjuntivo, e uma camada muscular externa no continuum com o músculo detrusor. No entanto, restos uraquais sem revestimento epitelial também foram descritos .
o uraquus involuta antes do nascimento e permanece como uma banda de tecido conjuntivo, o ligamento umbilical médio. Obliteração incompleta do urachus resulta em quatro tipos de anomalias congênitas, como a patente urachus (50%), na qual a comunicação entre a bexiga e o umbigo existir, umbilical-úraco sinus (15%), em que o urachus abre para o umbigo e a drenagem do umbigo pode estar presente, vesicourachal divertículo (3-5%), em que o urachus tem uma vasta patente de abertura para a bexiga, e cisto de úraco (30%) em que o urachus engloba um cisto-como a lesão dentro de seu comprimento . A patente de uraquus é puramente congênita, enquanto os outros tipos podem fechar normalmente após o nascimento, mas reabrir em associação com condições que são muitas vezes categorizadas como doenças adquiridas. Estes incluem infecção e neoplasia . Com o uso generalizado de imagens, casos mais assintomáticos são identificados, e de acordo com um estudo mais recente, os quistos uraquais são o tipo mais comum, representando 69% .
os restos Uraquais podem permanecer assintomáticos, mas quando complicados pela infecção podem ser confundidos com outras doenças abdominais ou pélvicas no exame clínico ou com tumores malignos na imagiologia, devido a sintomas não específicos . A diverticula vesicouraqual é geralmente assintomática, uma vez que geralmente têm uma grande abertura e drenam bem para a bexiga, diminuindo a possibilidade de complicações . No entanto, uma pequena abertura pode levar à coleta de detritos ou formação intrauracal de pedra a partir da oclusão intermitente do lúmen, resultando na apresentação clínica de infecções do tracto urinário, massa palpável, ou dor abdominal aguda em caso de ruptura . Uma maior prevalência de carcinoma após a puberdade também é relatada em associação com a divertículo vesicuraqual . No caso presente, a cistoscopia revelou uma pequena abertura do divertículo para a bexiga, que foi bloqueada levando a infecção. Isto também foi demonstrado pela cistografia CT onde não se difundiu material de contraste dentro do lumen diverticulum.
o uraquus está localizado numa área clinicamente silenciosa, pelo que os sinais clínicos em caso de infecção ou neoplasia podem ser não específicos, retardados ou ausentes . Os doentes infectados podem apresentar dor abdominal com sensibilidade e massa palpável, como no caso presente, febre, eritema, descarga urinária purulenta e disúria ou como abdómen agudo . Os testes laboratoriais podem mostrar sinais de inflamação, tais como taxa de sedimentação elevada ou leucocitose. Na análise da urina , a bacteriúria e a piúria estão ausentes em mais de 80% e a cultura da urina é negativa, como no caso presente. Consequentemente, infectado úraco remanescentes pode ser confundido com um amplo espectro de doenças, tais como complicado, divertículo de Meckel, prostatite aguda, apendicite aguda, torção de ovário, endometriose, recorrentes infecções do trato urinário, abdominal, náusea dor de origem desconhecida, ou hérnia encarcerada . Em um caso relatado, apresentação e exame físico sugeriram uma hérnia umbilical encarcerada como a patologia predominante, antes de estudos de imagem revelarem um quisto uraqual infectado . Do mesmo modo, no caso em apreço, suspeitava-se inicialmente de uma hérnia incisional encarcerada.
EUA abdominais, tomografia computadorizada, ressonância magnética, cistografia, sinografia e cistoscopia podem ajudar com o diagnóstico diferencial e podem mostrar a relação da anomalia uraqual infectada com o tecido circundante e órgãos adjacentes . Achados de imagem, tais como echogenicidade complexa nos EUA e atenuação heterógena com aumento de contraste variável na tomografia computadorizada tornam difícil diferenciar um remanescente uraqual infectado do carcinoma uracal. Na maioria dos casos, biópsia percutânea de agulha ou aspiração de fluido pode ser necessário para o diagnóstico e planejamento terapêutico . No entanto, a presença de hematúria, massa palpável suprapúbica e calcificações na TC (70% dos casos) é diagnóstico para carcinoma uracal . Os carcinomas uraquais são raros, representando menos de 1% dos cancros da bexiga e são tipicamente silenciosos por causa de sua localização extraperitoneal, com um prognóstico fraco devido à apresentação tardia e doença avançada com invasão local .
a gestão inicial das anomalias uráquicas infectadas deve incluir terapia antibiótica de largo espectro, combinada com drenagem percutânea ou cirúrgica. A excisão cirúrgica total deve ser realizada após eliminação da infecção . Esta abordagem em duas fases é considerada pela maioria como o tratamento da escolha . Enfatiza a resolução de infecções antes da intervenção cirúrgica como superior, para reduzir o risco de complicações pós-operatórias, como infecção de feridas ou vazamento de urina, bem como reduzir a estadia hospitalar . No entanto, a excisão primária do remanescente uracal antes da inflamação diminuir também foi relatada, e pode ser considerada segura em casos de infecção isolada do quisto uracal . A abordagem em duas fases pode ser mais adequada na gestão de casos complicados pela fístula da bexiga, abscessos grandes e sépsis . O caso em apreço foi considerado complicado devido à comunicação com a bexiga, pelo que a terapia antibiótica e a drenagem foram implementadas como um primeiro passo. No entanto, não realizamos drenagem percutânea ou cirúrgica como descrito na literatura . O divertículo vesicouraqual infectado foi drenado através da bexiga, colocando um JJ stent dentro do seu lúmen durante a cistoscopia. Do nosso conhecimento, nada de semelhante é descrito na literatura. Consideramos a colocação de um JJ stent como uma técnica simples, segura e eficaz para a drenagem de um divertículo vesicuraqual infectado com uma abertura estreita para a bexiga.
a abordagem cirúrgica recomendada para todos os tipos de anomalias uracais é a excisão completa do remanescente uracal, a fim de evitar o risco de 30% de recorrência da infecção e o potencial de transformação maligna mais tarde na vida . Anomalias que se estendem à bexiga, como uraquus patenteado e divertículo vesicouraqual, além disso requerem ressecção de um punho de bexiga normal. Esta excisão radical requer a remoção do uraquus e de cada ligamento umbilical medial, juntamente com o peritoneu adjacente do umbigo à cúpula da bexiga . Na técnica cirúrgica aberta tradicional, é utilizada uma incisão transversal infraumbilical ou vertical da linha média. A cirurgia laparoscópica é uma técnica segura e eficaz, alternativa à cirurgia aberta no manejo de restos uraquais, com as vantagens de uma invasividade mínima . A abordagem robótica assistida também foi relatada .
4. Conclusão
o divertículo Vesicouraqual é o tipo mais incomum de anomalias do remanescente uracal. Embora raramente detectado e ainda mais raramente apresentando sintomas de infecção, deve ser considerado no diagnóstico diferencial de casos com dor abdominal. Devido a sintomas não específicos na apresentação, estudos de imagem como Ultrassom, tomografia computadorizada e cistoscopia são essenciais para o diagnóstico final. A gestão inicial da divertícula uraqual infectada deve incluir terapia antibiótica combinada com drenagem adequada. Gostaríamos de adicionar drenagem através da bexiga por JJ stent colocação dentro do divertículo como uma alternativa à drenagem percutânea relatada na literatura. A excisão total do remanescente uracal, incluindo a ressecção de um punho de bexiga normal, consiste no tratamento final, de modo a prevenir a recorrência de infecção ou malignidade futura.
conflitos de interesses
os autores declaram que não têm conflitos de interesses.