Os médicos soam um alarme sobre a cirurgia das pernas

os pesquisadores Johns Hopkins publicaram um estudo em junho no Journal of Vascular Surgery analisando dados nacionais dos Centros de Medicare e Medicaid Services( CMS), a agência federal que administra o programa Medicare. A pesquisa identificou 320 médicos cujas taxas para conduzir tais procedimentos em pacientes diagnosticados de novo com dor na perna foram 14% ou mais. A taxa média de todos os 5.664 médicos foi de 3,5%.

“Estamos muito preocupados com esses outliers médicos e o mal que pode estar causando a pacientes”, escreveu Marty Makary, um professor de cirurgia na Universidade de Johns Hopkins School of Medicine, e Caitlin Hicks, um professor assistente, em uma carta enviada para o CMS e a Sociedade de Cirurgia Vascular, neste verão. “Alguns podem representar uma ameaça séria e imediata à segurança pública.”

Dr. Hicks diz que a realização de procedimentos desnecessários nas pernas, como o estentamento, pode piorar a doença vascular, criando bloqueios em artérias estreitas ou causando uma artéria a romper. Ela diz que pacientes com dores nas pernas precoces têm um risco de perda de 1% a 2% após cinco anos. Mas os procedimentos agressivos aumentam esse risco para 5% a 10%.

Dr. Makary examina a prática de realizar desnecessário procedimentos vasculares em um capítulo de seu novo livro, “O Preço a Pagar”, publicado Setembro. 10. Nele, ele descreve o que parece ser a prática “predatória” de alguns médicos em busca de pacientes em exames de saúde nas igrejas.

o médico acrescenta que ninguém sem sintomas reais da perna deve ser rastreado para as condições nas pernas que levam a lapidação e balonismo, conhecidas como intervenções vasculares periféricas. “Eles podem dizer-lhe que nós só o examinaremos se você estiver tendo sintomas, mas quem No mundo não tem dor nas pernas em algum momento?”

“quase todos os 80 anos de idade nos EUA tem placa em sua artéria perna e não há nenhum significado clínico a menos que você tenha sintomas”, acrescenta. “Mas alguns médicos vão balançar e estancar qualquer placa.”

Kim Hodgson, presidente da Sociedade de Cirurgia Vascular (SVS), uma associação profissional de médicos vasculares profissionais, diz que a organização está preocupada com o uso excessivo de procedimentos realçado na carta do Hopkins pesquisadores. As normas orientadoras da SVS recomendam intervenções vasculares periféricas apenas depois de os doentes que têm dores nas pernas quando andam terem falhado a terapia médica e de exercício e terem sintomas limitadores do estilo de vida.

a carta também Lista 10 médicos pagos pelo CMS que usam aterectomia como a primeira intervenção para doença arterial periférica em 100% dos pacientes. A aterectomia é um procedimento que muitos médicos dizem que deve ser usado seletivamente, uma vez que não há dados conclusivos que sustentem a sua eficácia, diz a Dra. Hicks. O procedimento minimamente invasivo implica frequentemente a utilização de um laser ou de outro dispositivo para remover a placa dos vasos sanguíneos.

“é claro que há situações raras quando você precisa fazer isso, mas para fazê-lo rotineiramente é um padrão de prática clara e flagrante”, diz O Dr. Makary.

Dr. Hicks diz que a taxa média de aterectomia como primeira opção foi de 55% entre os médicos pagos pelo CMS. Havia 114 dos 1.686 médicos com uma taxa de aterectomia de 100% e um adicional de 189 com taxas acima de 90%. A falta de dados em torno do procedimento, combinada com o quanto a Medicaid reembolsa por ele, torna-o “uma configuração para o uso excessivo”, diz ela.

entre os cirurgiões vasculares pesquisados em seu registro, a taxa média de aterectomia é de cerca de 17%. “Recuámos quando vimos 100%, porque vai contra tudo o que sabemos”, diz O Dr. Hodgson.

CMS tem várias ferramentas e programas para garantir que seus provedores estão fornecendo cuidados de alta qualidade, de acordo com uma declaração da agência. A agência envia igualmente relatórios de facturação comparativos aos fornecedores, a fim de lhes permitir comparar os seus padrões de facturação em procedimentos específicos aos pares, a fim de os responsabilizar. A agência não disse se está a examinar as questões levantadas na carta.

pode haver limitações com o desenho de conclusões de grandes análises de dados, dado o grau variável de saúde em diferentes populações de doentes em todo o país.Pranay Ramdev, um cirurgião vascular na Flórida, está entre os médicos que os pesquisadores descobriram ter uma taxa de aterectomia de 100%. Ele diz que a aterectomia como tratamento de primeira linha beneficia os pacientes. Ele descreve-os como principalmente idosos, com artérias severamente bloqueadas ou com úlceras ou gangrena, e possivelmente em risco de perda de membros devido ao fraco fluxo sanguíneo.

o Dr. Ramdev concorda que alguns médicos realizam procedimentos vasculares periféricos desnecessários, incluindo aterectomia. Mas ele diz que a aterectomia não é eficaz.”

outros médicos dizem que o volume destes procedimentos é um problema inerente, como a maioria das pessoas com estas condições pode geri-los com exercício e medicação. Sridhar Chatrathi, um cardiologista intervencionista em Greenbelt, Md., levantou o problema de procedimentos desnecessários para as pernas e exames de saúde da igreja para o Dr. Makary.

Dr. Chatrathi diz que ele sabe de pelo menos seis laboratórios vasculares ambulatoriais em sua área que fazem intervenções vasculares periféricas como estentamento. Mas ele diz que a maior parte da dor na perna não está relacionada com a doença vascular.

“quando você vê tantos laboratórios em uma área geográfica tão pequena, você sabe que há algo suspeito”, diz ele.

SVS Presidente Dr. Hodgson diz que os pacientes que fazem mudanças positivas no estilo de vida muitas vezes nunca precisam de um procedimento ou podem prever a obtenção de um por cinco a 10 anos. Isso os beneficia, porque tais procedimentos causam cicatrizes nos vasos sanguíneos, o que muitas vezes resulta na necessidade de outro procedimento mais tarde. “Então gostamos de começar o tempo a contar o mais tarde possível”, diz ele. Makary está falando com a SVS sobre a participação no Programa Nacional de melhoria sabiamente que ele supervisiona. O programa, financiado em grande parte pela Fundação Robert Wood Johnson, a organização sem fins lucrativos de saúde sem fins lucrativos, lançada pela família the founded that Johnson & Johnson, usa dados CMS para encontrar médicos mais experientes. Ele se junta com associações médicas profissionais e compartilha confidencialmente informações de suas análises nacionais.

a primeira campanha do grupo ajudou a American College of Mohs Surgery analisar o número de blocos de tecidos cirurgiões removidos durante o tratamento para o câncer de pele. Enviaram cartas a mais de mil cirurgiões Mohs informando-os das suas taxas. Dos 53 casos anómalos que receberam a carta, 83% reduziram as suas taxas. A campanha de US $ 150.000 resultou em US $ 11 milhões de economias CMS após um ano e US $27 milhões dois anos depois.

The Doctor Behind Improving sabiamente

In his new book “The Price We Pay: What Broke American Health Care—And How To Fix It,” Marty Makary, a surgeon and professor at Johns Hopkins University, has several chapters that focus on the cost—to patients and the health care system—of unnecessary procedures. Ele está liderando uma campanha nacional, melhorando sabiamente, para analisar padrões de prática mais estranhos.

Aqui estão trechos editados de uma entrevista recente:

no seu livro você cita uma estatística que os próprios médicos dizem que um em cada cinco procedimentos ou serviços são desnecessários. Os doentes estão a ser prejudicados por estes procedimentos desnecessários?A maioria dos médicos tenta fazer a coisa certa. Não queremos criar histeria. Mas é importante fazer as perguntas certas e, muitas vezes, para obter uma segunda opinião, sabendo que uma fração dos médicos está a responder a uma cultura consumista, talvez respondendo à perversa de pagamento de incentivos no nosso sistema, ou eles podem não ser o mais recente estado-de-o-arte de cuidados.

É bom para o público saber que, embora em muitas situações de emergência, você precisa seguir os conselhos do seu médico e não mexer, a maioria dos cuidados de saúde é eletiva e não-urgentes e, para essas coisas é importante para educar-se.

no primeiro capítulo do seu livro você se concentra no que você descreve como a natureza quase predatória dos médicos que vão atrás dos pacientes para fazer procedimentos vasculares desnecessários. Que procedimentos estão a fazer?

United States Preventive Task Force guidelines help doctors and patients navegar the epidemiological data. E para bloqueios parciais ou placas nas artérias das pernas, a recomendação é bastante clara médicos não devem estar pescando por doenças em pacientes sem sintomas. Como é que estes médicos vão atrás dos doentes?Minha equipe e eu nos encontramos com cardiologistas de todo o país perguntando – lhes o que eles acreditam ser padrões de uso excessivo em seu campo. Para minha surpresa, eles me disseram que a perna é o novo coração e que alguns médicos estão examinando pacientes para placas nas artérias das pernas, mesmo que a maioria dos americanos mais velhos normalmente terá alguma pequena placa.Perguntei se os doentes são encaminhados ou se procuram um cardiologista. Um dos cardiologistas disse-me: “não, Marty, os médicos vão ter com eles.”Eles vão e oferecem testes de saúde gratuitos onde essas placas são identificadas. Fiquei impressionado com o facto de algumas delas ocorrerem em igrejas. Não podia acreditar que a minha profissão estava a envolver-se no que pareciam ser exibições predatórias.

Qual é a campanha para melhorar sabiamente?

o programa Improving sabiamente, proposto inicialmente com uma subvenção da Fundação Robert Wood Johnson, cria formas de medir a adequação usando padrões de prática. Os limites são definidos por especialistas no campo sobre quais são os padrões de uso excessivo, que podem ser medidos.

assim, no projecto, as pessoas recebem o nível do seu médico-onde estão em relação aos seus pares.Fale – nos sobre o problema que identificou com os médicos do cancro da pele que removeram demasiada pele durante a cirurgia e como a campanha para melhorar sabiamente foi capaz de O combater com sucesso?

the impressive leadership of the American College of Mohs Surgeons decided to take on the issue of a pattern of overuse in skin cancer surgery. Nós criamos relatórios para eles e eles enviaram-nos com uma carta de cobertura para os médicos dizendo: “como cortesia, estamos a dizer-lhe Qual é a sua posição em relação aos seus colegas. Não há penalidade para o seu desempenho, mas esperamos que o ache útil.”

eu corri para backlash, mas em vez disso fiquei surpreso ao ver que todo o feedback recebido era grato, neutro ou apreciativo, que fala sobre o valor de uma métrica definida pelo médico que pode ser usado dentro do campo.

quais são alguns exemplos de outros procedimentos médicos com sobredosagem que está a tratar?

estamos agora usando o modelo de melhoria sabiamente para abordar a polifarmação entre idosos nos Estados Unidos, olhando para o número médio de medicamentos que um médico de cuidados primários prescreve para seus idosos. Enquanto a variação é esperada, há um padrão de alguns médicos tendo seus pacientes em mais de 20 medicamentos.E a cirurgia da coluna?

uma oportunidade é aplicar uma métrica que os cirurgiões da coluna vertebral definiram, que é a proporção de doentes que têm cirurgia electiva da coluna vertebral na sua prática em que o doente nunca teve pelo menos uma visita de fisioterapia no ano anterior à operação. Quando 0% das operações da coluna para dores nas costas são feitas sem fisioterapia numa clínica de alto volume, isso é um marcador substituto de uma cirurgia desnecessária nas costas.

Escrever para Sumathi Reddy em [email protected]