rezumat
anomaliile rămășițelor Urachale sunt mai puțin frecvente la adulți și pot fi confundate cu o varietate de afecțiuni clinice atunci când sunt simptomatice sau infectate. Diverticulul vezicourahal este cel mai rar tip, reprezentând aproximativ 3% până la 5% din anomaliile urachale congenitale. Raportăm cazul unei paciente de 42 de ani, care s-a prezentat la secția de urgență cu dureri abdominale inferioare și o masă abdominală palpabilă. Un diverticul vezicourahal infectat a fost diagnosticat după studii imagistice și a fost tratat inițial cu terapie antibiotică intravenoasă și drenaj al diverticulului urachal în vezica urinară printr-un stent JJ. În cele din urmă, pacientul a suferit o excizie chirurgicală deschisă a rămășiței urachale. Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente, iar examenul histopatologic a confirmat diagnosticul diverticulului vezicourahal. Recomandăm drenarea unui diverticul vezicourahal infectat prin vezică prin plasarea stentului JJ în interiorul lumenului său în timpul cistoscopiei, ca alternativă la drenajul percutanat raportat în literatura de specialitate.
1. Introducere
anomaliile rămășițelor Urachale sunt rare la vârsta adultă, cu o incidență raportată de 1 : 5000 la adulți și o prevalență mai mare la bărbați decât la femei cu un raport 2 : 1 . Urachus este o rămășiță embriologică a cloaca si alantois, iar obliterarea incompletă a lumenului său are ca rezultat patru tipuri diferite de anomalii urachale . Diverticulul vezicourahal, unde există o persistență a porțiunii vezicale a urachusului, este cel mai puțin frecvent, reprezentând aproximativ 3% până la 5% din anomaliile congenitale ale urachului . În general, este asimptomatic și descoperit întâmplător la studiile imagistice . Infecția este cea mai frecventă complicație a resturilor urachale și poate prezenta simptome abdominale sau pelvine nespecifice. Când diverticulul urachal devine simptomatic sau infectat, este indicat tratamentul chirurgical .
2. Prezentare de caz
o femeie de 42 de ani s-a prezentat la Departamentul de urgență plângându-se de deteriorarea progresivă a durerii abdominale inferioare de 2 zile. Istoricul medical din trecut nu a fost remarcabil, iar histerectomia și apendicomia au fost raportate din istoricul chirurgical. La examinarea fizică, s-au găsit sensibilitate difuză în abdomenul inferior și o masă suprapubică palpabilă a liniei medii. O hernie incizională încarcerată a fost suspectată inițial. Semnele vitale erau stabile. Testele de laborator au evidențiat leucocitoza cu 77.Predominanța neutrofilelor de 2% și o proteină C reactivă ridicată de 93,4 mg/L. analiza urinei a fost normală, iar cultura urinei nu a arătat creștere bacteriană. Ultrasonografia abdominală (SUA) a relevat o leziune chistică care se extinde de la ombilic la cupola vezicii urinare, măsurând și lichidul liber în punga lui Douglas. Tomografia computerizată (CT) a evidențiat o leziune chistică cu accesoriu periferic care rezultă din cupola vezicii urinare și se extinde până la regiunea ombilicală, ducând la un diagnostic suspectat de diverticul urachal infectat (Figurile 1 și 2). În plus, a fost efectuată o cistografie care a evidențiat, de asemenea, constatări compatibile cu un diverticul urachal infectat (Figura 3). Tratamentul inițial a inclus antibiotice empirice intravenoase cu spectru larg cu ciprofloxacină 400 mg de două ori pe zi. Cistoscopia a relevat orificiul diverticulului vezicourahal infectat, care era îngust cu conținut purulent, astfel încât un stent JJ a fost plasat pentru drenaj. Trei luni mai târziu, pacientul a suferit o excizie chirurgicală deschisă programată a rămășiței urachale, inclusiv o manșetă a vezicii urinare normale, printr-o incizie mediană verticală infraumbilicală (figurile 4-6). Cursul postoperator a fost lipsit de evenimente, iar pacientul a fost externat în a 9-a zi postoperatorie cu cateterul urinar în poziție. La o vizită de urmărire la două săptămâni, cateterul a fost îndepărtat, iar pacientul a rămas asimptomatic. Examenul histopatologic a confirmat diagnosticul diverticulului vezicourahal.
3. Discuție
urachusul, sau ligamentul ombilical median, este o rămășiță ductală mediană a alantoisului și a cloacei care leagă vezica anterosuperioară de ombilic. Această rămășiță fibroasă este localizată extraperitoneal în spațiul Retzius (sau spațiul retropubic), între fascia transversală anterioară și peritoneul parietal posterior. Acesta variază de la 3 la 10 cm în lungime și are de obicei un diametru aproximativ de 8 până la 10 mm . Histologic, urachusul este compus din trei straturi, un strat interior căptușit cu epiteliu tranzitoriu în 70% din cazuri și cu epiteliu columnar în 30%, un strat submucosal Mijlociu de țesut conjunctiv și un strat muscular exterior în continuum cu mușchiul detrusor. Cu toate acestea, au fost descrise și resturi urachale fără căptușeală epitelială .
urachusul involuează înainte de naștere și rămâne ca o bandă de țesut conjunctiv, ligamentul ombilical median. Obliterarea incompletă a urachusului are ca rezultat patru tipuri de anomalii congenitale, cum ar fi urachus patentat (50%) în care există o comunicare între vezică și ombilic, sinusul ombilical-urachal (15%) în care urachusul se deschide în ombilic și poate fi prezent drenajul din ombilic, diverticul vezicourahal (3-5%) în care urachusul are o deschidere largă a brevetului în vezică și chist urachal (30%) în care urachusul cuprinde o leziune asemănătoare chistului în lungimea sa . Urachusul patentat este pur congenital, în timp ce celelalte tipuri se pot închide în mod normal după naștere, dar se redeschid în asociere cu afecțiuni care sunt adesea clasificate ca boli dobândite. Acestea includ infecția și neoplasmul . Odată cu utilizarea pe scară largă a imagisticii, sunt identificate cazuri mai asimptomatice și, potrivit unui studiu mai recent, chisturile urachale sunt cel mai frecvent tip, reprezentând 69% .
resturile Urachale pot rămâne asimptomatice, dar atunci când sunt complicate de infecție pot fi confundate cu alte boli abdominale sau pelvine la examenul clinic sau cu tumori maligne la imagistică, din cauza simptomelor nespecifice . Diverticulele vezicourachale sunt în general asimptomatice, deoarece de obicei au o deschidere mare și se scurg bine în vezică, scăzând posibilitatea complicațiilor . Cu toate acestea, o mică deschidere poate duce la colectarea resturilor sau formarea de piatră intraurachală din ocluzia intermitentă a lumenului, rezultând prezentarea clinică a infecțiilor tractului urinar, a masei palpabile sau a durerii abdominale acute dacă este ruptă . O prevalență crescută a carcinomului după pubertate este, de asemenea, raportată în asociere cu diverticulul vezicourahal . În cazul de față, cistoscopia a evidențiat o mică deschidere a diverticulului la vezică, care a fost blocată ducând la infecție. Acest lucru a fost demonstrat și de cistografia CT în care niciun material de contrast nu a fost difuzat în interiorul lumenului diverticulului.
urachusul este situat într-o zonă silențioasă clinic, astfel încât semnele clinice în caz de infecție sau neoplasm pot fi nespecifice, întârziate sau absente . Pacienții cu infecție pot prezenta dureri abdominale cu sensibilitate și masă palpabilă, ca în cazul de față, febră, eritem, descărcare urinară purulentă și disurie sau ca abdomen acut . Testele de laborator pot prezenta semne de inflamație, cum ar fi rata crescută de sedimentare sau leucocitoză. La analiza urinei, bacteriuria și piuria sunt absente în mai mult de 80%, iar cultura urinei este negativă, ca în cazul de față. În consecință, resturile urachale infectate pot fi confundate cu un spectru larg de boli, cum ar fi diverticulul Meckel complicat, prostatita acută, apendicita acută, torsiunea ovariană, endometrioza, infecțiile recurente ale tractului urinar, durerea colică abdominală de origine necunoscută sau hernia încarcerată . Într-un caz raportat, prezentarea și examinarea fizică au sugerat o hernie ombilicală încarcerată ca patologie predominantă, înainte ca studiile imagistice să dezvăluie un chist urachal infectat . În mod similar, în cazul de față, a fost suspectată inițial o hernie incizională încarcerată.
us abdominale, scanare CT, RMN, cistografie, sinografie și cistoscopie pot ajuta la diagnosticul diferențial și pot arăta relația anomaliei urachale infectate cu țesutul înconjurător și organele adiacente . Constatările imagistice, cum ar fi ecogenitatea complexă la noi și atenuarea heterogenă cu îmbunătățirea contrastului variabil la scanarea CT, fac dificilă diferențierea unei rămășițe urachale infectate de carcinomul urachal. În majoritatea cazurilor, biopsia percutanată a acului sau aspirația fluidă pot fi necesare pentru diagnostic și planificare terapeutică . Cu toate acestea, prezența hematuriei, a masei suprapubice palpabile și a calcificărilor pe CT (70% din cazuri) este diagnostic pentru carcinomul urachal . Carcinoamele urachale sunt rare, reprezentând mai puțin de 1% din cancerele vezicii urinare și sunt de obicei silențioase din cauza localizării lor extraperitoneale, cu un prognostic slab din cauza prezentării târzii și a bolii avansate cu invazie locală .
managementul inițial al anomaliilor urachale infectate ar trebui să includă terapia cu antibiotice cu spectru larg, combinată cu drenaj percutanat sau chirurgical. Excizia chirurgicală totală trebuie efectuată după ce infecția a fost eliminată . Această abordare în două etape este considerată de majoritatea ca tratament de alegere . Subliniază rezoluția infecției înainte de intervenția chirurgicală ca fiind superioară, pentru reducerea riscului de complicații postoperatorii, cum ar fi infecția plăgii sau scurgerea urinei, precum și reducerea șederii în spital . Cu toate acestea, a fost raportată și excizia primară a rămășiței urachale înainte ca inflamația să dispară și poate fi considerată sigură în cazurile de infecție cu chist urachal izolat . Abordarea în două etape poate fi mai adecvată în gestionarea cazurilor complicate de fistula vezicii urinare, abcese mari și sepsis . Cazul de față a fost considerat complicat din cauza comunicării cu vezica urinară, prin urmare terapia cu antibiotice și drenajul au fost implementate ca prim pas. Cu toate acestea, nu am efectuat drenaj percutanat sau chirurgical așa cum este descris în literatura de specialitate . Diverticulul vezicourahal infectat a fost drenat prin vezică, prin plasarea unui stent JJ în interiorul lumenului său în timpul cistoscopiei. Din cunoștințele noastre, nimic similar nu este descris în literatură. Considerăm plasarea unui stent JJ ca o tehnică simplă, sigură și eficientă pentru drenarea unui diverticul vezicourahal infectat cu o deschidere îngustă a vezicii urinare.
abordarea chirurgicală recomandată pentru toate tipurile de anomalii urachale este excizia completă a rămășiței urachale, pentru a evita riscul de recurență a infecției de 30% și potențialul de transformare malignă mai târziu în viață . Anomaliile care se extind la vezică, cum ar fi urachusul patentat și diverticulul vezicourachal, necesită în plus rezecția unei manșete a vezicii urinare normale. Această excizie radicală necesită îndepărtarea urachusului și a fiecărui ligament ombilical medial, împreună cu peritoneul adiacent de la ombilic la cupola vezicii urinare . În tehnica chirurgicală tradițională deschisă, se utilizează o incizie transversală infraumbilicală sau verticală mediană. Chirurgia laparoscopică este o tehnică sigură și eficientă, alternativă la chirurgia deschisă în gestionarea resturilor urachale, cu avantajele invazivității minime . De asemenea, a fost raportată abordarea asistată de robot .
4. Concluzie
diverticulul Vezicourahal este cel mai neobișnuit tip de anomalii ale rămășițelor urachale. Deși rar detectat și chiar mai rar prezentat cu simptome de infecție, ar trebui luat în considerare în diagnosticul diferențial al cazurilor cu dureri abdominale. Din cauza simptomelor nespecifice la prezentare, studiile imagistice precum ecografia, tomografia computerizată și cistoscopia sunt esențiale pentru diagnosticul final. Tratamentul inițial al diverticulei urachale infectate trebuie să includă terapia cu antibiotice combinată cu drenaj adecvat. Am dori să adăugăm drenaj prin vezică prin plasarea stentului JJ în interiorul diverticulului ca alternativă la drenajul percutanat raportat în literatura de specialitate. Excizia totală a rămășiței urachale, inclusiv rezecția unei manșete a vezicii urinare normale, constă în tratamentul final, pentru a preveni reapariția infecției sau malignitatea viitoare.
conflicte de interese
autorii declară că nu au niciun conflict de interese.