Abstrakt
Urachal remnant anomalier är ovanliga hos vuxna och kan förväxlas med en mängd olika kliniska tillstånd vid symtomatisk eller infekterad. Vesicourachal divertikulum är den sällsynta typen och står för cirka 3% till 5% av medfödda urachala anomalier. Vi rapporterar fallet med en 42-årig kvinnlig patient, som presenterade akutmottagningen med lägre buksmärtor och en palpabel bukmassa. En infekterad vesicourachal divertikulum diagnostiserades efter avbildningsstudier och behandlades initialt med intravenös antibiotikabehandling och dränering av urachal divertikulum till urinblåsan genom en JJ-stent. Slutligen genomgick patienten öppen kirurgisk excision av urachalresten. Den postoperativa kursen var händelselös och den histopatologiska undersökningen bekräftade diagnosen vesicourachal divertikulum. Vi rekommenderar dränering av en infekterad vesicourachal divertikulum genom blåsan genom JJ-stentplacering inuti dess lumen under cystoskopi, som ett alternativ till perkutan dränering som rapporterats i litteraturen.
1. Inledning
Urachal Rest anomalier är sällsynta i vuxen ålder, med en rapporterad förekomst av 1 : 5000 hos vuxna, och en högre prevalens hos män än kvinnor med ett förhållande 2: 1 . Urachus är en embryologisk rest av cloaca och allantois , och ofullständig utplåning av dess lumen resulterar i fyra olika typer av urachala anomalier . Vesicourachal divertikulum, där det finns en persistens av den vesikala delen av urachus, är den mest ovanliga och står för cirka 3% till 5% av medfödda urachala anomalier . Det är i allmänhet asymptomatiskt och upptäcktes för övrigt vid bildstudier . Infektion är den vanligaste komplikationen av urachalrester och kan uppvisa icke-specifika buk-eller bäckensymptom. När urachal diverticula blir symptomatisk eller infekterad indikeras kirurgisk hantering .
2. Fallpresentation
en 42-årig kvinna presenterade för akutavdelningen och klagade över gradvis försämrad smärta i nedre buken på 2 dagar. Hennes tidigare medicinska historia var unremarkable, och hysterektomi och appendektomi rapporterades från hennes kirurgiska historia. Vid fysisk undersökning hittades diffus ömhet i underlivet och en palpabel mittlinje suprapubisk massa. En fängslad snittbråck misstänktes initialt. Hennes vitala tecken var stabila. Laboratorietester avslöjade leukocytos av med 77.2% neutrofil dominans och ett högt C-reaktivt protein på 93,4 mg/L. urinanalys var normal och urinodling visade ingen bakterietillväxt. Abdominal ultraljud (US) avslöjade en cystisk lesion som sträcker sig från navelsträngen till blåsans kupol, mätning och fri vätska i påsen av Douglas. Beräknad tomografi (CT) avslöjade en cystisk lesion med perifer förbättring som härrör från blåsans kupol och sträcker sig till navelområdet, vilket leder till en misstänkt diagnos av en infekterad urachal divertikulum (figurerna 1 och 2). En cystografi utfördes dessutom som också avslöjade fynd kompatibla med en infekterad urachal divertikulum (Figur 3). Den initiala behandlingen inkluderade empirisk intravenös bredspektrum antibiotikabehandling med ciprofloxacin 400 mg två gånger dagligen. Cystoskopi avslöjade öppningen av den infekterade vesicourachal divertikulum, som var smal med purulent innehåll, så en JJ-stent placerades igenom för dränering. Tre månader senare genomgick patienten en planerad öppen kirurgisk excision av urachalresten inklusive en manschett av normal urinblåsa, genom en infraumbilical vertikal mittlinje snitt (figurerna 4-6). Den postoperativa kursen var händelselös och patienten släpptes ut den 9: e postoperativa dagen med urinkatetern på plats. Vid ett uppföljningsbesök på två veckor avlägsnades katetern och patienten förblev asymptomatisk. Den histopatologiska undersökningen bekräftade diagnosen vesicourachal divertikulum.
3. Diskussion
urachus, eller median navelband, är en mittlinje duktal rest av allantois och cloaca som förbinder anterosuperiorblåsan med navelsträngen. Denna fibrösa Rest är belägen extraperitonealt i utrymmet av Retzius (eller retropubiskt utrymme), mellan den tvärgående fascia anteriorly och parietal peritoneum posteriort. Den varierar från 3 till 10 cm i längd och har vanligtvis en ungefärlig diameter på 8 till 10 mm. Histologiskt består urachus av tre lager, ett inre skikt fodrat med övergångsepitel i 70% av fallen och med kolumnerat epitel i 30%, Ett mitt submukosalt skikt av bindväv och ett yttersta muskelskikt i kontinuum med detrusormuskeln. Emellertid har urachalrester utan epitelfoder också beskrivits .
urachus involutes före födseln och förblir som ett bindvävsband, median navelbandet. Ofullständig utplåning av urachus resulterar i fyra typer av medfödda anomalier såsom patent urachus (50%) där en kommunikation mellan urinblåsan och umbilicus existerar, umbilical-urachal sinus (15%) där urachus öppnar sig i umbilicus och dränering från umbilicus kan vara närvarande, vesicourachal divertikulum (3-5%) där urachus har en bred patentöppning i urinblåsan och urachal cyste (30%) där urachus omfattar en cystliknande lesion inom dess längd . Patent urachus är rent medfödd, medan de andra typerna kan stängas normalt efter födseln men öppnas igen i samband med tillstånd som ofta kategoriseras som förvärvade sjukdomar. Dessa inkluderar infektion och neoplasma . Med den utbredda användningen av avbildning identifieras mer asymptomatiska fall, och enligt en nyare studie är urachalcyster den vanligaste typen och står för 69% .
Urachalrester kan förbli asymptomatiska, men när de kompliceras av infektion kan de förväxlas med andra buk-eller bäckensjukdomar vid klinisk undersökning eller med maligna tumörer vid avbildning på grund av ospecifika symtom . Vesicourachal diverticula är i allmänhet asymptomatiska, eftersom de vanligtvis har en stor öppning och dräneras väl in i urinblåsan, vilket minskar risken för komplikationer . En liten öppning kan emellertid leda till skräpuppsamling eller intraurachal stenbildning från intermittent ocklusion av lumen, vilket resulterar i klinisk presentation av urinvägsinfektioner, palpabel massa eller akut buksmärta om den bryts . En ökad prevalens av karcinom efter puberteten rapporteras också i samband med vesicourachal diverticula . I det aktuella fallet avslöjade cystoskopi en liten öppning av divertikulum till blåsan, vilket blockerades vilket ledde till infektion. Detta demonstrerades också av CT-cystografi där inget kontrastmaterial diffunderades inuti divertikulumen.
urachus ligger i ett kliniskt tyst område, så de kliniska tecknen vid infektion eller neoplasma kan vara ospecifik, försenad eller frånvarande . Patienter med infektion kan uppvisa buksmärta med ömhet och påtaglig massa, som i det aktuella fallet, feber, erytem, purulent urinutsläpp och dysuri eller som en akut buk . Laboratorietester kan visa tecken på inflammation såsom förhöjd sedimenteringshastighet eller leukocytos. Vid urinanalys saknas bakteriuri och pyuri i mer än 80% och urinkulturen är negativ , som i det aktuella fallet. Följaktligen kan infekterade urachalrester förväxlas med ett brett spektrum av sjukdomar, såsom komplicerad Meckels divertikulum, akut prostatit, akut blindtarmsinflammation, ovarievridning, endometrios, återkommande urinvägsinfektioner, bukkolickig smärta av okänt ursprung eller fängslad bråck . I ett rapporterat fall föreslog presentation och fysisk undersökning en fängslad navelbråck som den dominerande patologin, innan avbildningsstudier avslöjade en infekterad urachalcyst . På samma sätt misstänktes i det aktuella fallet en fängslad snittbråck initialt.
Abdominal US, CT scan, Mr, cystografi, sinografi och cystoskopi kan hjälpa till med differentialdiagnosen och de kan visa förhållandet mellan den infekterade urakala anomali med den omgivande vävnaden och angränsande organ . Avbildningsfynd som komplex ekogenitet hos oss och heterogen dämpning med variabel kontrastförbättring vid CT-skanning gör det svårt att skilja en infekterad urachalrest från urachalkarcinom. I de flesta fall kan perkutan nålbiopsi eller vätskeaspiration vara nödvändig för diagnos och terapeutisk planering . Närvaron av hematuri, palpabel suprapubisk massa och förkalkningar på CT (70% av fallen) är dock diagnostisk för urachalkarcinom . Urakala karcinom är sällsynta och står för mindre än 1% av blåscancer och är vanligtvis tysta på grund av deras extraperitoneala plats, med en dålig prognos på grund av sen presentation och avancerad sjukdom med lokal invasion .
den initiala hanteringen av infekterade urakala anomalier bör inkludera bredspektrum antibiotikabehandling i kombination med perkutan eller kirurgisk dränering. Total kirurgisk excision bör utföras efter att infektionen har rensats . Denna tvåstegsmetod anses av de flesta som behandlingen av valet . Det betonar infektionsupplösning före kirurgisk ingrepp som överlägsen, för att minska risken för postoperativa komplikationer, som sårinfektion eller urinläckage, samt minska sjukhusvistelsen . Emellertid har den primära excisionen av urachalresten innan inflammationen avtar också rapporterats, och den kan anses vara säker i fall av isolerad urachalcystinfektion . Tvåstegsmetoden kan vara mer lämplig vid hantering av fall komplicerade av blåsfistel, stora abscesser och sepsis . Det aktuella fallet ansågs vara komplicerat på grund av kommunikationen med blåsan, därför genomfördes antibiotikabehandling och dränering som ett första steg. Vi utförde dock inte perkutan eller kirurgisk dränering som beskrivs i litteraturen . Den infekterade vesicourachal divertikulum dränerades genom blåsan genom att placera en JJ-stent inuti dess lumen under cystoskopi. Så vitt vi vet beskrivs inget liknande i litteraturen. Vi betraktar placeringen av en JJ-stent som en enkel, säker och effektiv teknik för dränering av en infekterad vesicourachal divertikulum med en smal öppning mot blåsan.
det rekommenderade kirurgiska tillvägagångssättet för alla typer av urachala anomalier är fullständig excision av urachalresten, för att undvika 30% risk för återfall av infektion och potentialen för malign transformation senare i livet . Anomalier som sträcker sig till blåsan, som patent urachus och vesicourachal divertikulum, kräver dessutom resektion av en manschett av normal blåsan. Denna radikala excision kräver avlägsnande av urachus och varje medial navelband, tillsammans med det intilliggande bukhinnan från navelsträngen till blåskupolen . I den traditionella öppna kirurgiska tekniken används en infraumbilisk tvärgående eller vertikal mittlinje snitt . Laparoskopisk kirurgi är en säker och effektiv teknik, alternativ till öppen kirurgi vid hantering av urachalrester, med fördelarna med minimal invasivitet . Robotassisterad strategi har också rapporterats .
4. Slutsats
Vesicourachal divertikulum är den mest ovanliga typen av urachal Rest anomalier. Även om det sällan upptäcks och ännu mer sällan uppvisar symtom på infektion, bör det övervägas vid differentialdiagnos av fall med buksmärta. På grund av ospecifika symtom vid presentationen är avbildningsstudier som ultraljud, datortomografi och cystoskopi avgörande för slutlig diagnos. Den initiala hanteringen av infekterad urachal diverticula bör inkludera antibiotikabehandling i kombination med adekvat dränering. Vi skulle vilja lägga till dränering genom blåsan genom JJ-stentplacering inuti divertikulum som ett alternativ till perkutan dränering som rapporterats i litteraturen. Den totala excisionen av urachalresten, inklusive resektion av en manschett med normal urinblåsa, består av den slutliga behandlingen för att förhindra infektionsåterfall eller framtida malignitet.
intressekonflikter
författarna förklarar att de inte har någon intressekonflikt.