Läkare ljuder ett larm över Benstentkirurgi

Johns Hopkins forskare publicerade en studie i Juni i Journal of Vascular Surgery analysera nationella data från Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS), den federala byrån som administrerar Medicare-programmet. Forskningen identifierade 320 läkare vars priser för att utföra sådana förfaranden hos patienter som nyligen diagnostiserats med benvärk var 14% eller högre. Medelvärdet för alla 5 664 läkare var 3,5%.

”vi är mycket bekymrade över dessa outlier-läkare och den skada de kan orsaka patienter”, skrev Marty Makary, professor i kirurgi vid Johns Hopkins University School of Medicine, och Caitlin Hicks, en biträdande professor där, i ett brev skickat till CMS och Society for Vascular Surgery i sommar. ”Vissa kan utgöra ett allvarligt och omedelbart hot mot den allmänna säkerheten.”

Dr. Hicks säger att utföra onödiga benprocedurer som stenting kan göra kärlsjukdom värre, skapa blockering i smala artärer eller orsaka en artär att brista. Hon säger att patienter med tidig benvärk har en 1% till 2% risk för förlust av lemmar efter fem år. Men aggressiva förfaranden ökar risken till 5% till 10%.

Dr Makary undersöker praxis att utföra onödiga vaskulära procedurer i ett kapitel i sin nya bok, ”priset vi betalar”, Publicerad September. 10. I den beskriver han vad som verkar vara den ”rovliga” praxis hos vissa läkare som söker patienter vid hälsoundersökningar i kyrkor.

läkaren tillägger att ingen utan riktiga bensymtom ska screenas för tillstånd i benen som leder till stenting och ballongbildning, känd som perifera vaskulära ingrepp. ”De kan säga att vi bara kommer att screena dig om du har symtom, men vem i världen har inte benvärk någon gång?”

” nästan varje 80-åring i USA har plack i benartären och det finns ingen klinisk betydelse om du inte har symtom,” tillägger han. ”Men vissa läkare kommer ballong och stent någon plack.”

Kim Hodgson, ordförande för Society for Vascular Surgery (SVS), en professionell sammanslutning av kärlläkare, säger att organisationen är oroad över överanvändningen av procedurer som lyfts fram i brevet från Hopkins-forskarna. SVS-riktlinjer rekommenderar perifera vaskulära ingrepp först efter att patienter som har benvärk när de går har misslyckats med medicinsk och motionsterapi och har livsstilsbegränsande symtom.

brevet listar också 10 läkare som betalas av CMS som använder aterektomi som det första ingreppet för perifer artärsjukdom hos 100% av patienterna. Atherektomi är ett förfarande som många läkare säger bör användas selektivt, eftersom det inte finns några avgörande data för att stödja dess effektivitet, säger Dr.Hicks. Det minimalt invasiva förfarandet innebär ofta att man använder en laser eller annan anordning för att ta bort plack från blodkärlen.

”naturligtvis finns det sällsynta situationer när du behöver göra det, men att göra det rutinmässigt är ett tydligt, otroligt övningsmönster”, säger Dr.Makary.

Dr. Hicks säger att genomsnittet av atherektomi som ett första alternativ var 55% bland läkare som betalades av CMS. Det fanns 114 av 1 686 läkare med en 100% atherektomi och ytterligare 189 med hastigheter över 90%. Bristen på data kring förfarandet, i kombination med hur mycket Medicaid ersätter för det, gör det ”en inställning för överanvändning”, säger hon.

bland kärlkirurger som undersökts i deras register är den genomsnittliga graden av aterektomi cirka 17%. ”Vi recoiled när vi såg 100%, för det går emot allt vi vet”, säger Dr.Hodgson.

CMS har flera verktyg och program för att säkerställa att dess leverantörer tillhandahåller högkvalitativ vård, enligt ett byråuttalande. Byrån skickar också jämförande faktureringsrapporter till leverantörer så att de kan jämföra sina faktureringsmönster på specifika förfaranden till kamrater för att hålla dem ansvariga. Byrån sa inte om den undersöker de frågor som tas upp i brevet.

det kan finnas begränsningar med att dra slutsatser från big data-analyser, med tanke på den varierande graden av hälsa i olika patientpopulationer runt om i landet.

Pranay Ramdev, en vaskulär kirurg i Florida, är bland de läkare som forskarna fann att ha en 100% atherektomi. Han säger atherektomi som en första linjens behandling gynnar sina patienter. Han beskriver dem som mestadels äldre, med allvarligt blockerade artärer eller med sår eller gangren, och eventuellt risk för förlust av lemmar på grund av dåligt blodflöde.

Dr. Ramdev håller med om att vissa läkare utför onödiga perifera vaskulära procedurer, inklusive aterektomi. Men han kallar påståenden att atherektomi inte är effektiv ”fullständigt nonsens.”

andra läkare säger att volymen av dessa procedurer är ett inneboende problem, eftersom de flesta med dessa tillstånd kan hantera dem med motion och medicinering. Sridhar Chatrathi, en interventionell kardiolog i Greenbelt, Md., tog upp problemet med onödiga benprocedurer och kyrkans hälsomässiga visningar till Dr.Makary.

Dr.Chatrathi säger att han känner till minst sex polikliniska vaskulära laboratorier i sitt område som gör perifera vaskulära ingrepp som stenting. Men han säger att de flesta benvärk inte är relaterade till kärlsjukdom.

” när du ser så många laboratorier i ett så litet geografiskt område vet du att det finns något fiskigt”, säger han.

SVS president Dr. Hodgson säger att patienter som gör positiva livsstilsförändringar ofta aldrig behöver ett förfarande eller kan förhindra att få en efter fem till 10 år. Detta gynnar dem, eftersom sådana förfaranden orsakar ärrbildning i blodkärlen, vilket ofta resulterar i behovet av ett annat förfarande senare. ”Så vi gillar att börja klockan tickar så sent i livet som möjligt”, säger han.

Dr. Makary pratar med SVS om att delta i det nationella förbättringsprogram som han övervakar. Programmet, finansierat till stor del av Robert Wood Johnson Foundation, den icke-partisan hälsa ideell lanserad av familjen grundade att Johnson & Johnson, använder CMS-data för att ta reda på outlier-läkare. It-team med professionella medicinska föreningar och delar konfidentiellt information från sina rikstäckande analyser.

gruppens första kampanj hjälpte American College of Mohs Surgery att analysera antalet block av vävnadskirurger som avlägsnades under behandling för hudcancer. De skickade brev till mer än 1000 Mohs-kirurger som informerade dem om deras priser. Av de 53 avvikare som fick brevet minskade 83% sina priser. Kampanjen $150,000 resulterade i $11 miljoner CMS-besparingar efter ett år och $ 27 miljoner två år senare.

läkaren bakom att förbättra klokt

i sin nya bok ”The Price We Pay: What Broke American Health Care—And How to Fix It” har Marty Makary, en kirurg och professor vid Johns Hopkins University, flera kapitel som fokuserar på kostnaden—för patienter och hälso—och sjukvårdssystemet-för onödiga procedurer. Han är på väg upp en nationell kampanj, förbättra klokt, att analysera outlier praxis mönster.

här redigeras utdrag från en ny intervju:

i din bok citerar du en statistik som läkare själva säger att en av fem procedurer eller tjänster är onödiga. Skadas patienter av dessa onödiga förfaranden?

de flesta läkare försöker göra det rätta. Vi vill inte skapa hysteri. Men det är viktigt att ställa de rätta frågorna och ofta få en andra åsikt att veta att en bråkdel av läkare svarar på en konsumentistisk kultur, kanske svarar på de perversa betalningsincitamenten i vårt system, eller de kanske inte är uppe på den senaste toppmoderna vården.

det är bra för allmänheten att veta att i många nödsituationer måste du följa din läkares råd och inte röra runt, det mesta av vården är valfri och icke-brådskande och för de sakerna är det viktigt att utbilda dig själv.

i det första kapitlet i din bok fokuserar du på vad du beskriver som den nästan rovliga naturen hos läkare som går efter patienter för att göra onödiga kärlprocedurer. Vilka förfaranden gör de?

USA: s förebyggande arbetsgrupps riktlinjer hjälper läkare och patienter att navigera i epidemiologiska data. Och för partiella blockeringar eller plack i benartärerna är rekommendationen ganska tydlig läkare bör inte fiska efter sjukdom hos patienter utan symtom.

Hur går dessa läkare efter patienter?

mitt team och jag träffade kardiologer från hela landet och frågade dem vad de anser vara överanvändningsmönster inom sitt område. Till min förvåning, de berättade benet är det nya hjärtat och att vissa läkare screening patienter för plack i ben artärer även om de flesta äldre Amerikaner normalt kommer att ha några små plack.

jag frågade, hänvisas patienter eller söker de en kardiolog? En av kardiologerna sa till mig: ”Nej Marty, läkarna går till dem.”De går och erbjuder gratis hälsoundersökningar där dessa plack identifieras. Jag blev blåst bort att några av dessa inträffar i kyrkor. Jag kunde inte tro att mitt yrke var engagerad i vad som verkade vara rovdjur.

Vad är den förbättrade klokt kampanjen?

programmet Improving Wisely, som ursprungligen föreslogs med ett bidrag från Robert Wood Johnson Foundation, skapar sätt att mäta lämplighet med hjälp av övningsmönster. Gränser sätts av experter inom området på vad överanvändningsmönstren är, som kan mätas.

så i projektet får människor sin doktorsnivå-där de står i förhållande till sina kamrater.

berätta om problemet du identifierade med hudcancerläkare som tog bort för mycket hud under operationen och hur kampanjen Improving Wisely lyckades bekämpa det?

den imponerande ledningen för American College of Mohs Surgeons bestämde sig för att ta upp frågan om ett mönster av överanvändning vid hudcanceroperation. Vi genererade rapporter för dem och de skickade ut dem med ett brev till läkare som sa: ”som en artighet låter vi dig veta var du står i förhållande till dina kamrater. Det finns ingen straff för din prestation men vi hoppas att du kommer att finna det till hjälp.”

jag stagade för backlash, men istället blev jag förvånad över att se att all feedback som mottogs var antingen tacksam, neutral eller uppskattande, vilket talar till värdet av en läkardefinierad metrisk som kan användas inom fältet.

Vad är några exempel på andra överdrivna medicinska procedurer som du hanterar?

vi använder nu den förbättrade klokt modellen för att ta itu med polyfarmaci bland seniorer i USA och tittar på det genomsnittliga antalet mediciner som en primärvårdsläkare föreskriver för sina seniorer. Medan variation förväntas finns det ett mönster av vissa läkare som har sina patienter på över 20 mediciner.

vad sägs om ryggradskirurgi?

en möjlighet är att tillämpa ett mått som ryggkirurger har definierat, vilket är andelen patienter som har elektiv ryggradskirurgi i sin praktik där patienten aldrig har haft minst ett fysioterapibesök året före operationen. När 0% av dina valbara ryggradsoperationer för ryggsmärta görs utan fysioterapi i en högvolympraxis, är det en surrogatmarkör för onödig ryggkirurgi.

skriv till Sumathi Reddy på [email protected]